 |
Система органов кровообращения.
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Грабарчук Николай Васильевич
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания: Бронхиальная астма
Сопутствующие заболевания: Гастродуоденит.
Куратор-студент 4 курса
402 Группы лечебного факультета
Шевченко Александр Михайлович
Время курации 23.12.13
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Грабарчук Николай Васильевич.
Возраст: 21\05\1948 (65лет)
Семейное положение: Женат, 2 детей
Образование: среднее-специальное
Профессия: водитель
Место жительства: г. Москва ул. Широкая. 12 к. 1 кв. 25
Время поступления в клинику: 19/12/13
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на: Приступы удушья наиболее часто ранним утром и ночью, одышку с затруднённым выдохом, чувство нехватки воздуха, кашель с малым количеством вязкой прозрачной мокроты.
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больной с 1993 г. Когда был поставлен диагноз: Бронхиальная астма. Неоднократно проходил лечение в поликлинике №144. Последняя госпитализация в марте 2008 г. по поводу обострения бронхиальной астмы. Настоящее ухудшение наступило в течение 3-4 недель, когда участились приступы удушья. Был доставлен СМП в МСЧ №33 09/05/13.С 1999 г.
ANAMNESIS VITAE.
Грабарчук Николай Васильевич 21/05/1948 г. (65 лет).Был 3 ребенком в семье рабочих, образование среднее-специальное. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 9-ти классов учился в техникуме. После окончания которого работал водителем. Материально обеспечен, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 2-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
|
|
|
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь, краснуха). В 1995 г. холецистостомия. В 1991 году гастродуаденит.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы. У матери был рак прямой кишки, умерла от острого крупноочагового инфаркта миокарда.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет взрослых дочь и сына.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 17-ти лет. Употребление наркотиков отрицает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, за пределы города не выезжал.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 15 апреля 2002 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Гиперстенического типа конституции. Эпигастральный угол тупой. Осанка сутуловатая. Походка медленная за счет отдышки. Рост 178. Вес 71 Температура тела 36,7°С.
Осмотр лица: Выражение лица спокойное, патологических масок не наблюдается. Одутловато. Форма носа правильная, носогубные складки симметричны. Отечности вокруг глаз не наблюдается, веки патологической окраски не имеют, птоз отсутствует. Глазные щели симметричны, экзофтальма и энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые. Окраска склер белая, расширения сосудов склер не обнаружено. Зрачки круглой формы, равномерны, реакция на свет положительная, пульсации зрачка не обнаружено, колец вокруг зрачка не найдено.
Осмотр головы и шеи: Симптом Мюссе не выявлен. Голова округлая, а также искривлений шеи не имеется. Щитовидная железа не увеличена, не уплотнена. Пульсация сонных артерий умеренная, обнаружена пульсация и набухание яремных вен. Воротник Стокса не обнаружен.
|
|
|
Кожные покровы: Кожные покровы розового цвета, умеренной влажности. Кожа эластичная. Тургор сохранён. Дермографизм бледный не стойкий. Пигментации, депигментации, высыпания, телеангиоэктазии и кровоизлияния отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней) и опухолей не выявлено.
Придатки кожи: Оволосения по мужскому типу. Состояние волос удовлетворительное, ломкость, сухость, истонченность не выражена. Форма ногтей правильная, цвет розовый, исчерченность не присутствует.
Видимые слизистые: Слизистая ротовой полости и глаз розового цвета.
Высыпания на слизистых не определяются, влажность умеренная.
Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка 2,5 см, под углом лопатки 2 см. Наибольшее отложение на животе. Периферические отёки не определяются.
Лимфатические узлы: Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпируются, овальной формы, размер 1х0,5см, эластичной консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненны. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Мышцы: Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранена. Безболезненны, не уплотнены.
Кости: Форма костей правильная, при постукивании и поколачивании безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.
Суставы: Суставы обычной конфигурации симметричны, безболезненны, движение в них в полном объеме. Движение в полном объёме. При пальпации безболезненны. Кожа над суставом не гиперемированна, повышение температуры не отмечается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР.
Дыхание через нос, не затруднённое, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Эпигастральный угол тупой. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются, эпигастральный угол тупой. Окружность грудной клетки:
|
|
|
· при спокойном состоянии --- 99см.
· при глубоком вдохе --- 109см.
· при глубоком выдохе --- 102см.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Голосовое дрожание симметричное с обеих сторон ослаблено.
Грудная клетка ригидная, безболезненная.
ПЕРКУСИЯ.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1) спереди:
а) справа --- 5выше ключицы на см.
б) слева --- 4 см. над ключицей.
2) сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
- слева --- 8,5см.
- справа --- 9 см.
-
Нижние границы легких.
Правое Левое
L.sternalis VI м\р
L.parasternalis VI ребро
L.medioclavicularis VII ребро
L.axillaris anter. VIII р. VIII р.
L.axillaris med. IXр. IXр.
L.axillaris poster. X р. Xр.
L.scapularis XI р. XI р.
L.paravertebralis остистый отросток XII
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
· на вдохе --- 4см.
· на выдохе --- 4см.
· суммарная --- 8см.
Правого легкого:
· на вдохе --- 4см.
· на выдохе --- 4см.
· суммарная --- 8см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
В обоих лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью лёгих. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца.
Выпячиваний области сердца не выявлено, верхушечный толчок визуально не определяется, сердечный толчок визуально не определяется, пульсации во 2 межреберье около грудины не наблюдается, набухание шейных вен на выдохе, патологической прекардиальной пульсации не выявлено, расширения вен в области грудины нет, эпигастральная пульсация ограничена.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Верхушечный толчок: определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.
|
|
|
Сердечный толчок: не определяется.
Конфигурация сердца: трапецевидная.
ПЕРКУСИЯ.
Относительная тупость сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца--- 13см., длинник--16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Абсолютная тупость сердца:
Не определяется
|
|
|
