 |
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях
|
|
|
|
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Тоны сердца ритмичные, двучленные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, нормальной силы. Акцента второго тона над лёгочной артерией. Расщепления и раздвоения нет. ЧСС --- 69 ударов минуту.
Величина пульса на обеих руках одинакова, ритмичный.
| Точки аускультации | Тоны |
| 1 точка: место выслушивания митрального клапана | Выслушиваются два тона I и II;I тон после длительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии;соотношение тонов правильное,I>II не более чем в 2 раза; акцент, расщепление и раздвоение не выслушивается |
| 2 точка:место выслушивания аортального клапана | Выслушиваются два тона I и II;I тон после длительной паузы и совпадает с пульсацией на сонной артерии;соотношение тонов правильное, II>I не более чем в 2 раза; акцент, расщепление и раздвоение не выслушивается |
| 3 точка: место выслушивания легочной артерии | Выслушиваются два тона I и II;I тон после длительной паузы и совпадает с пульсацией на сонной артерии;соотношение тонов правильное, II>I не более чем в 2 раза; расщепление и раздвоение не выслушивается, выслушивается акцент II тона |
| 4 точка:место выслушивания трехстворчатого клапана | Выслушиваются два тона I и II;I тон после длительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии;соотношение тонов правильное,I>II не более чем в 2 раза; акцент, расщепление и раздвоение не выслушивается |
| 5 точка: точка Боткина-Эрба | Выслушиваются два тона I и II;I тон после длительной паузы, совпадает с пульсацией на сонной артерии;соотношение тонов правильное,I=II; шумов не выслушивается |
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.
Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий. Пульсация яремных вен обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.
|
|
|
Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. на обеих руках.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.
Осмотр
Язык розового цвета, обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены, трещин и язв не обнаруживается. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Дёсны розового цвета, без трещин и изъязвлений. Мягкое нёбо розового цвета обложено белом налётом, геморрагий и изъязвлений не обнаруживается. Зубы расположено симметрично, отсутствуют 3 и 4 моляры.
Живот округлой формы, симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Окружность живота 90 см.
ПЕРКУСИЯ.
Тимпанический перкуторный звук, свободной и осумкованной жидкости не обнаружено.
ПАЛЬПАЦИЯ.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области; напряжения не наблюдается.Симптом раздражения брюшины отсутствует.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Умеренное ослабление перистальтики кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не прослушивается.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
|
|
|
Выпячивания в области правого подреберья не выявлено.
ПЕРКУСИЯ.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
· по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
· по l.scapularis dextra - IX ребро.
· по l.paravertebralis dextra - X
Нижняя:
· по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
· по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
· по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
· по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.
Высота печеночной тупости:
l.axillaris anterior dextra --- 10см.
l.medioclavicularis dextra --- 9см.
l.parasternalis dextra --- 8см.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Шум трения брюшины в области правого подреберья не прослушивается.
СЕЛЕЗЕНКА.
Выпячивания в области левого подреберья не обнаружено.
ПЕРКУСИЯ.
Границы селезенки:
Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезёночной тупости 6см.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Шума трения брюшины в области левого подреберья не обнаружено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Не пальпируется.
Мочеполовая система.
Суточный диурез - 1,5л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется.
Осмотр
Поясничная область: наличие гиперемии, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не определяется.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области не определяется.
ПЕРКУСИЯ
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный.
|
|
|
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Дополнительные методы исследования.
Общий анализ крови:
Гемоглобин---124 г\л
Эритроциты---4,07 Т\л
Ретикулоциты--- 6%
ЦП --- 0,8
Тромбоциты---232,0 г\л
Лейкоциты--- 5,6 Г\л
Эозинифилы---8 %
Базофилы--- 1 %
Палочки.--- 2 %
Сегменты.--- 68 %
Лимфоциты--- 29 %
Моноциты--- 6 %
СОЭ--- 9мм\ч
Анализ мочи.
Цвет- светло-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1018
Реакция - кислая
Белок - не обнаружен
Глюкоза- не обнаружена
Микроскопия.
Эритроциты – 0 в п\з.
Лейкоциты - 1-2 в п\з.
Эпителий - плоский
Оксолаты – нет
Био-химический анализ крови.
Белок---73,8 г\л
Мочевина---7,8 ммоль\л
Креатинин---81 ммоль\л
Билирубин общий---10,4 мкмоль\л
Холестерин---4,57 ммоль\л
Триглицериды--- 1,28 ммоль\л
АСТ---37 нмоль\(с.л)
АЛТ---21 нмоль\(с.л)
Фосфотаза щелочная---159 нмоль\(с.л)
Y ГТП--- 37%
&-амилаза---31%
Глюкоза---4,2 ммоль\л
Калий---4,18 ммоль\л
Натрий---143,4 ммоль\л
ЭКГ.
Синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца не обнаружено.
Анализ мокроты
Количество- 5 мл
Цвет - стекловидная
Примеси - эозинофилы 10 в п/з, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена
Консистенция - вязкая
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Основной диагноз: Бронхиальная астма.
Сопутствующие заболевания: Гастродуоденит.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного:
Приступы удушья наиболее часто ранним утром и ночью, одышку с затруднённым выдохом, чувство нехватки воздуха, кашель с малым количеством вязкой прозрачной мокроты.
На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания и лабораторных показателей:
Была госпитализация в марте 2008 г. по поводу обострения бронхиальной астмы.
Учащение приступов бронхиальной астмы, нарастание отдышки.
ОАК: Эозинифилы---8 %
Анализ мокроты:
Количество- 5 мл
Цвет - стекловидная
Примеси - эозинофилы 10 в п/з, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена
|
|
|
Консистенция - вязкая
|
|
|
