 |
Мочевыделительная система.
|
|
|
|
История болезни
Карпова Жанна Викторовна, 15 лет
Клинический диагноз:
1) Основной диагноз - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести
2) Осложнения - нет
3) Сопутствующие заболевания – нет
Куратор: студентка 4 курса 5 группы педиатрического факультета Решетова Е.А.
Время курации:
Архангельск,2012
I Паспортные данные
1) Ф.И.О.: Карпова Жанна Викторовна
2) Возраст: 15 лет
3) Дата и год рождения: 06.05.1996 г.
4) Адрес постоянного места жительства: г. Архангельск
5) Дата и время поступления в клинику: 14.02.2012 г., 1705ч.
6) Каким учреждением направлен: городская поликлиника больницы Семашко
7) Диагноз при направлении: геморрагический васкулит? Выраженная тромбоцитопения
II Жалобы.
На момент поступления: на высыпания геморрагического характера на коже в области груди, верхних и нижних конечностей.
На момент курации: жалоб не предъявляла.
III Анамнез.
Анамнез заболевания
Заболевание началось 11 февраля 2012 года. Девочка заметила мелкоточечную сыпь на верхних и нижних конечностях, а затем и в области груди. С выше указанными жалобами больная обратилась в приемное отделение больницы имени Семашко города Архангельска, откуда была направлена в Архангельскую областную детскую клиническую больницу для обследования и лечения с предварительным диагнозом геморрагический васкулит? Выраженная тромбоцитопения. В АОДКБ ей были проведены дополнительные исследования: ОАК, ОАМ, кал (на я/г, энтеробиоз), ЭКГ, хелик- тест, антитела к лямблиям, гельминтам, ЦИК, иммуноглобулины крови, УЗИ органов брюшной полости, мазок из зева на флору, агрегация тромбоцитов. Диагноз: Идиопатическая тромбоцитопатическая пурпура, сухая форма. Было начато лечение: стол №15, патогенетическая терапия (дицинон, преднизолон, аспаркам), витаминотерапия (кальций Д3)
|
|
|
Анамнез жизни
Больная родилась 6 мая 1996 года в городе Архангельск. Ребенок от 1 беременности, доношенный. В раннем детстве развивалась согласно возрасту. Пошла в школу с 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отличается, на контакт идет легко. Менструации с 12 лет. Цикл установился сразу(по 5 дней через 28 дней)
Профилактические прививки: по возрасту
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, простудные заболевания 4-5 раз в год. Хирургические вмешательства не производились.
Жилищно-бытовые условия: проживает с мамой в двухкомнатной благоустроенной квартире. Освещение достаточное. Девочка имеет отдельную комнату, кровать, бельем обеспечена. Питание регулярное.
Сведения о семье ребенка: мама- Карпова Елена Генриховна, 41 год. Работает учителем в школе №6 учителем. Отца нет. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии и СД 2 типа. Мама и ближайшие родственники туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллергические заболевания отрицают.
Генеалогическое дерево
VI Объективное исследование
Общий осмотр.
При общем осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Самочувствие хорошее. Настроение бодрое. Выражение лица и глаз не измененное.
Нервная система.
Сознание ясное. Настроение бодрое, поведение активное. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. На контакт идет легко.
Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, верхний и нижний Брудзинского – отрицательный. Симптомы повышенной нервной возбудимости: Хвостека, Труссо, Люста – отрицательны.
Состояние кожи и видимых слизистых.
|
|
|
Кожа и видимые слизистые нежно розового цвета, сыпь и шелушение отсутствует. Кожа обычной температуры, умеренной влажности на ощупь, эластичная. На левом плече рубчик от БЦЖ. Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка – отрицательны. Дермографизм красный.
Подкожно-жировой слой.
Степень развития подкожно- жирового слоя в норме, распределен равномерно, отеков и уплотнений не выявлено, тургор мягких тканей в норме. Толщина жировой складки в области пупка, на груди, под лопатками, на внутренней поверхности бедра, на плече не более 2 см.
Лимфатические узлы.
Лимфатические узлы: затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные – пропальпировать не удалось. Глоточное лимфатическое кольцо Пирогова в норме.
Мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Тонус и сила мышц достаточны.
Костная система.
Форма головы округлая. Деформация костей черепа не выявлена. Форма грудной клетки обычная, рахитических четок нет. Лордоз поясничного отдела выражен в соответствии с физиологической нормой. Искривления конечностей нет. Суставы: форма, величина и подвижность суставов не изменены.
Антропометрия.
Масса тела 45 кг (3);
Длина тела 161 см(4);
Окр. груди 79 см(4);
Средняя точка тела на уровне лона (норма);
Заключение по физическому развитию: физическое развитие среднее, гармоничное. Биологический возраст соответствует паспортному.
Органы дыхания.
Голос ясный, кашля нет. Тип дыхания грудной, ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. Грудная клетка симметрична, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии легочной звук слева и справа проводится по всей поверхности легких.
Топографическая перкуссия:
| Топографические линии | правое легкое | левое легкое |
| окологрудинная | V межреберье | |
| срединно-ключичная | VI ребро | |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
|
|
|
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия не видны. Пульс на лучевой артерии достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. ЧСС 84 в мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье между левой сосковой и парастернальной линиями, площадью 1 см2. Кошачье мурлыканье не определяется.
| Границы. | Относительная тупость. | Абсолютная тупость. |
| Правая. | 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью | Левый край грудины по IV межреберью |
| Левая. | по левой среднеключичной линии в V межреберье | 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии по V межреберью |
| Верхняя. | на уровне третьего ребра по левой окологрудинной линии | на IV ребро по левой окологрудинной линии |
Сосудистый пучок располагается во II межреберье, не выходит за края грудины. Тоны сердца ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. АД на руках 100/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система.
Слизистая оболочка рта розовая. Язык розовый влажный.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, округлой формы. Выпячиваний на брюшной стенке и в области пупка нет. Признаков асцита нет. Тонкий и толстый кишечник пропальпировать не удалось. Мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются. Печень по правой среднеключичной линии у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник – 7 см, поперечник – 4 см. При аускультации живота выслушивается перестальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы.
Мочевыделительная система.
Поясничная область без особенностей, симптом поколачивания отрицательный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Моча светло-желтого цвета. Состояние наружных половых органов без особенностей.
Эндокринная система.
Рост-161 см. Вес- 45 кг. Подкожный жировой слой в норме, распределен равномерно. Щитовидная железа не увеличена.
|
|
|
Предположительный диагноз:
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма.
VII Дополнительные данные
1) Лабораторные
ОАК
| Показатель | 14.02.12 | 16.03.12 | 20.03.12 |
| Эритроциты (×1012л) | 4,81 | 5,07 | 5,13 |
| Гемоглобин(г/л) | |||
| Цветной показатель | 0,76 | 0,76 | 0,75 |
| Лейкоциты (×109/л) | 8,2 | 15,7 | 13,88 |
| Сегментоядерные (%) | 74,2 | 77,2 | 72,4 |
| Моноциты (%) | 6,6 | 7,3 | |
| Лимфоциты (%) | 19,2 | 15,5 | |
| Палочкоядерные (%) | - | ||
| Тромбоциты (×109/л) | |||
| СОЭ (мм/ч) | |||
| Заключение | Тромбоцитопения, лейкоцитоз | лейкоцитоз | лейкоцитоз |
ОАМ
| 14.02.12 | 15.02.12 | 24.02.12 | |
| Цвет | соломенно- желтый | темный | желтый |
| Реакция | щелочная | кислая | кислая |
| Белок | отрицательный | Отр. | Отр. |
| Сахар | отрицательный | Отр. | Отр. |
| Плоский эпителий | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 1-3 в поле зрения | 4-5 в поле зрения | 1-2 |
| Эритроциты | - | 2-3 в поле зрения | - |
| Слизь | - | + | - |
Заключение: без патологии
20.02.12
Исследование крови на антитела к гельминтам:
Заключение: без патологии
17.01.12
|
|
|
