 |
Исследование крови на антитела к лямблиям
|
|
|
|
Заключение: без патологии
16.02.12
Исследование крови на циркулирующие иммунные комплексы:
Заключение: без патологии
16.02.12
Исследование кала на яйца глистов:
Заключение: без патологии
15.02.12
Исследование на энтеробиоз:
Заключение: без патологии
16.02.12
Мазок из зева на флору:
Заключение: без патологии
21.02.12
Иммуноглобулины крови:
Заключение: без патологии
15.02.12
Коагулограмма:
Заключение: без патологии
2) Инструментальные
15.02.12
ЭКГ:
Заключение: без патологии
17.02.12
УЗИ органов брюшной полости:
Заключение: без патологии
VIII Дифференциальный диагноз
Тромбоцитопеническая пурпура
Представлена геморрагическим синдромом, который отличается большим полиморфизмом. Кровоизлияния в кожные покровы и слизистые оболочки в виде петехий, экхимозов и кровотечений развиваются не только под влиянием травм, но и спонтанно.
Частым проявлением болезни являются кровоизлияния в кожу - от петехий до больших экстравазатов, множественных и несимметрично расположенных. Вторым характерным симптомом является кровотечение. Наиболее часты носовые кровотечения. Могут наблюдаться и геморрагии из десен и слизистой оболочки полости рта, реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почечные, кровоизлияния в склеру и сетчатку глаз. У девочек во время появления менструаций доминируют маточные кровотечения. Увеличение селезенки и печени для данного заболевания не характерно.
В периферической крови часто выявляется тромбоцитопения, степень которой может варьировать (ниже 100 000—150 000).
Геморрагический васкулит
Клинические симптомы отличаются от симптомов при тромбоцитопенической пурпуре прежде всего характером геморрагического высыпания на коже, которое имеет вид пятнисто-папулезной сыпи, располагающейся симметрично на разгибательных поверхностях рук и ног, в области суставов. Для геморрагического васкулита характерны также явления полиартрита, абдоминального синдрома и часто геморрагического нефрита, чего при тромбоцитопенической пурпуре не наблюдается. Результаты лабораторных исследований (нормальное или повышенное число тромбоцитов, нормальные время кровотечения и ретракция кровяного сгустка).
|
|
|
Острый лейкоз
Наряду с геморрагическим синдромом отмечаются гиперплазия лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, анемический синдром. В периферической крови могут выявляться бластные клетки, а в пунктате костного мозга — угнетение мегакариоцитарного ростка при сохраненной «отшнуровке» тромбоцитов, нарушение коагуляционных свойств крови, в частности повышение фибринолитической активности крови.
Появлением в лейкограмме недифференцированных "властных" клеточных элементов, составляющих основную массу клеток.
Наличием так называемого лейкемического провала,. выражающегося в отсутствии промежуточных форм между недифференцированными клетками и зрелыми нейтрофилами в связи с прекращением созревания элементов крови на стадии недифференцированной клетки.
резко выраженной анемией, являющейся своего рода барометром тяжести течения лейкемического процесса, и тромбоцитопенией (часто ниже критического уровня), развитие которых, связано с пролиферацией недифференцированных элементов, утративших способность к созреванию. Анемия достигает обычно крайней степени - содержание Нв падает до 20-30%, а количество эритроцитов - до 1000000- 1500000 в 1 мкл. Общее количество лейкоцитов при остром лейкозе колеблется в больших пределах - от лейкопенических цифр до 200000 в 1 мкл и более.
|
|
|
Системная красная волчанка
При системной красной волчанке выражен интоксикационный синдром, тяжесть состояния неадекватна геморрагическому синдрому, в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. Выявляются гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, гиперкератоз, люпус-нефрит, эндокардит Либмана — Сакса, при лабораторном исследовании регистрируются лейкопения, значительное повышение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия.
IX Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз:
Основное заболевание: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Диагноз поставлен на основании объективных данных (мелкоточечная сыпь на верхних и нижних конечностях, в области груди) и на основе дополнительных методов исследования (ОАК - выраженная тромбоцитопения)
X Этиология и патогенез заболевания
Этиология
Наиболее часто встречаются иммунные формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Кровоточивость у больных детей обусловлена количественной (тромбоцитопения) и качественной
(тромбоцитопатия) неполноценностью тромбоцитарного звена, к которой могут привести перенесенные инфекции (ОРВИ, корь, краснуха и др.), вирусы, бактерии, глистная инвазия, лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, качественно и количественно не отвечающие стандартам.
Патогенез
Наиболее часто встречаются иммунные формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Кровоточивость у больных детей обусловлена количественной (тромбоцитопения) и качественной
(тромбоцитопатия) неполноценностью тромбоцитарного звена, к которой могут привести перенесенные инфекции (ОРВИ, корь, краснуха и др.), вирусы, бактерии, глистная инвазия, лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, качественно и количественно не отвечающие стандартам.
XI Лечение
Больной была назначена следующая терапия:
14.02.12
1) Лечебный стол № 15
2) Патогенетическая терапия
Дицинон
Rp: Tab. Dicynoni 0,25
D.t.d. №100
S: принимать по 1 таблетке 3 раза в день
(Препарат обладает антигиалуронидазной активностью и оказывает гемостатическое действие)
|
|
|
Преднизолон
Rp: Tab. Prednisoloni 0,005
D.t.d.№ 100
S.: по 20 мг 3 раза в день
(Уменьшает сосудистую проницаемость, усиливает свертываемость крови, повышает иммунитет)
Аспаркам
Rp.: Tab. Asparcami 0,35
D.t.d.№ 50
S.: по 1 таблетке 3 раза в день. Принимать с преднизолоном
(Препарат калия и магния. Предупреждает или устраняет гипокалиемию, способствует проникновению ионов калия и магния во внутриклеточное пространство).
3) Витаминотерапия
Кальций Д3никомед
Rp.: Calcii D3 Nicomed 1,25
D.S.: по 1 таблетке 2 раза в день
(Комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме (костях, зубах, ногтях, волосах, мышцах). Снижает резорбцию (рассасывание) и увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина Д3 в организме).
XII Дневник
| 19.03.12 | Состояние удовлетворительное, температура 36,7 Кожный покров и слизистые чистые. С 18.03.12 появился насморк. Дыхание везикулярное. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 66 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы. |
| 20.03.12 | Состояние удовлетворительное, температура 36,5 Кожный покров и слизистые чистые. Насморка нет. Дыхание везикулярное. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 66 в минуту. АД 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы. |
| 21.03.12 | Состояние удовлетворительное, температура 36,7 Кожный покров и слизистые чистые. Насморка нет. Дыхание везикулярное. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы. |
| 22.03.12 | Состояние удовлетворительное, температура 36,7 Кожный покров и слизистые чистые. Насморка нет. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 75 в минуту. АД 110 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы. |
| 26.03.12 | Состояние удовлетворительное, температура 36,6 Кожный покров и слизистые чистые. Насморка нет. Дыхание везикулярное. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70 в минуту. АД 100 и 80 Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы. |
|
|
|
XIII Выписной эпикриз
Больная К., 15 лет. С 14 февраля текущего года находится в 4 соматическом отделении АОДКБ с клиническим диагнозом: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести.
Поступила по направлению с предварительным диагнозом геморрагический васкулит? Выраженная тромбоцитопения
Заболела 11.02.2012 г. Появились высыпания геморрагического характера на коже в области груди, верхних и нижних конечностей.
При поступлении предъявлял жалобы на высыпания геморрагического характера на коже в области груди, верхних и нижних конечностей. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Кожный покров бледно- розовый, с множественными геморрагическими высыпаниями на коже верхних и нижних конечностей и в области груди. Температура тела 36,50С. ЧСС 84 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130 и 70 мм рт. ст. ЧД 20 в минуту. Дыхание везикулярное. Мочеиспускание и мочевыделение без патологии. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы.
Больной были выполнены дополнительные методы следования.
1. ОАК
2. ОАМ
3. кал (на я/г, энтеробиоз)
4. ЭКГ
5. хелик- тест
6. антитела к лямблиям, гельминтам
7. ЦИК
8. иммуноглобулины крови
9. УЗИ органов брюшной полости
10. мазок из зева на флору
11. агрегация тромбоцитов
Установлен клинический диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести.
С момента поступления больной в 4 соматическое отделение было начато следующее консервативное лечение:
1. стол №15
2. Режим палатный
3. патогенетическая терапия (дицинон, преднизолон, аспаркам)
4. витаминотерапия (Кальций Д3)
Лечащим врачем был установлен диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести.
На момент начала курации больная жалоб не предъявляла. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Температура 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, умеренной влажности, без патологических элементов. ЧСС 70. Тоны сердца ясные. АД 100 и 80 мм рт.ст. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответстуют возрастной норме. ЧД 16 в мин. Дыхание везикулярное. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета и формы.
|
|
|
Продолжаются лабораторные исследования:
1. Контрольный ОАК
Поставлен клинический диагноз: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, сухая форма, средней степени тяжести.
За период курации отмечена положительная динамика состояния больного – исчезновение сыпи.
Рекомендации:
· Диспансерное наблюдение педиатра раз в пол года
· Физкультурная группа подготовительная
· Полноценное питание
· Витаминотерапия
· Вакцинопрофилактика по календарю
Прогноз:
Относительно жизни – благоприятный;
Относительно исхода заболевания – выздоровление.
Список литературы
· Баранов А. А. /Педиатрия «Пневмония у детей»/М: ГЭОТАР – Медиа, 2005
· Баранов А.А/Национальное руководство по педиатрии/ ГЭОТАР – Медиа,2009
· Шабалов Н.П./Детские болезни/СПб – 2005
· Шабалов Н. П./ Справочник педиатра. 2 – е изд./СПб: Питер, 2008
|
|
|
