 |
VII. Результаты дополнительных методов исследования
|
|
|
|
Группа крови
Резус-фактор
ГУЗ Областная детская больница
Отделение провизорное
Палата 101
История болезни № 201001998
Ф.И.О. ребенка Зыков Антон Дмитриевич
Пол мужской
Дата рождения 11.09.2012 г.
Возраст 1(2) лет и 1(мес)
Место рождения Ростовская область,г. Аксай
Адрес Ростовская область,г. Аксай,ул. Мира 3/58
Кем направлен ГУЗ «Областная детская больница» / поликлиника
Ф.И.О. матери Зыкова Ольга Владимировна,домохозяйка,состояние здоровья-здорова
Ф.И.О. отца -
состояние здоровья здорова
Детсад не посещает
Жилищные условия – хорошие(отдельная квартира)
Число членов семьи – 3
Эпидемиологический анамнез в контакте с инфекционными больными за последние 21 день не состоял
Аллергологический анамнез аллергия на аугментин
Диагноз при направлении ОРВИ
Диагноз предварительный острая герпесвирусная инфекция (ВПГ),ринофаринготонзиллит,обструктивный бронхит,среднетяжелое течение ДН 1ст.
Клинический диагноз острая герпесвирусная инфекция (ВПГ),обструктивный бронхит,среднетяжелое течение ДН 1ст.
II.Анамнез болезни
Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38,6С,рвоту,насморк.
Развитие настоящего заболевания мальчик,1 год 1 месяц,болен в течение 1 месяца,когда появились первый симптомы(повышение температуры,насморк).Лечение по месту жительства,в стационаре(флемоксин-аллергическая реакция,вильпрафен солютаб-7дней,зовиракс – ½ т. 4раза/сут. 7 дней).Эффекта от лечения не было.В последние сутки появилась рвота,снижение аппетита.Ребенок был направлен на госпитализацию в ОДБ
III. Анамнез жизни
Число беременностей и их исходы 1, естественные роды
Родился 1 от береме6нности, на сроке гестации 40 недель
|
|
|
Течение родов стремительные
Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности) отрицает
Состояние ребенка при рождении закричал сразу, к груди приложена через 12 часов
Масса тела новорожденного 3000 г
Длина тела новорожденного 51 см
Окружность головы при рождении 34 см
Окружность груди при рождении 33 см
Вакцинация против туберкулеза да
Привит от гепатита да
ВСКАРМЛИВАНИЕ:
До 7 мес грудное
Прикорм с 5 мес, чем соки
Искусственное вскармливание с 3 мес
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:
Держит голову с 2 мес, сидит с 6 мес
Ходит с 11 мес, говорит с 14 мес, прорезывание зубов с 6 мес, масса тела к году 10,7кг, рост к году 75 см
Психофизическое развитие: у ребенка настроение ровное,спокойное,охотно вступает в контакт с окружающими.Сон спокойный глубокий,аппетит хороший.Моторные и психические функции соответствуют возрасту.менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц,симптом Кернига и Брудзинского отсутствуют,мышечный тонус не изменен,парезов и параличей нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
IV. Объективные данные при осмотре в приемнике
Дата 17.10.2012
Время поступления 15:14
Температура тела 37,6°С
Частота пульса 132 уд/мин
АД 105/65
ЧД 34
Масса тела 10 кг
Длина тела 78 см
Состояние ребенка средней тяжести,за счет интоксикационного синдрома.Ребенок вял,от еды отказывается.
Слизистая оболочка полости рта розовая,язык обложен белым налетом.слизистая сухая.
Кожные покровы бледные, сухие,без элементов сыпи.
Носовое дыхание затруднено.В легких при аускультации жесткое дыхание,единичные сухие хрипы.
Сердце – тоны ясные,ритмичные,границы относительной тупости сердца в пределах возрастных особенностей.
Живот мягкий,безболезненный.Печень выступает из-под края реберной дуги на 1.5 см.Селезенка не пальпируется.Стул жидкий,кашицеобразный.Мочеиспускание 5-6 раз в сутки,безболезненное.
|
|
|
Менингеальных симптомов и очаговых знаков нет.
V. Развернутый объективный статус ребенка по органам и системам
Дата 27.10.12 Время 11:10
Жалобы на: повышение температуры тела до 38,6С,рвоту,насморк
Общее состояние ребенка средней тяжести,общее состояние вялое.адинамия Данные объективного обследования: общее состояние ребенка и оценка поведения средней тяжести
Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:
Подкожно жировой слой 1 см
отеки нет высыпания нет сухость нет
Состояние питания нормотрофия мышечный тонус удовлетворительный
Лимфатические узлы мелкие, подвижные, безболезненные
Параметры физического развития:
рост 75 см
масса тела 10кг
окружность головы 51 см
окружность груди 52 см
масса тела 18кг
окружность головы 52 см
окружность груди 56 см
Костная система:
форма черепа обычная
большой родничок закрыт
грудная клетка цилиндрической формы
конечности не искривлены, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Деформаций суставов не выявлено
Органы дыхания:
Характер дыхания и его частота жесткое дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, хрипов нет 30/мин, одышки нет
Нос затрудненное дыхание
кашель (характер его) кашель сухой, редкий
Перкуссия легких коробочный оттенок легочного звука
Бронхиальные лимфоузлы симптомы Кораньи, Д’Эспина, «чаши» Философова отрицательные
Аускультация легких жесткое дыхание, хрипы сухие свистящие с обеих сторон
Органы кровообращения:
Пульс в 1 мин 125 уд/мин характер пульса удовлетворительного наполнения и напряжения
Видимая пульсация сосудов отсутствует
Верхушечный толчок в 5м межреберье на 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, локализованный
Данные осмотра сердечной области грудная клетка не деформирована
Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы верхняя 3 ребро,левая – 1 см кнаружи от левой средне – ключичной линии,правая – по правому краю грудины
Данные аускультации сердца тоны сердца громкие, ясные, ритмичные, шумов нет
Органы пищеварения и брюшной полости:
Губы красно-розового цвета, умеренно влажные
Слизистая щек, десен бледно-розовая, без патологических элементов
|
|
|
Язык сухой, обложен белым налетом
Ротоглотка бледно-розовая
Миндалины увеличены
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный,симметрично участвует в акте дыхания, печень у края реберной дуги, безболезненная, край ее мягко-эластической консистенции
Желче-пузырные симптомы отрицательные
Характер стула стул жидкий, кашицеобразный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание 5-6 раз в сутки
Половые органы развиты по мужскому типу соответственно возрасту
Симптомы поколачивания отрицательные с обеих сторон
Мочевой пузырь безболезненный
Нервная система:
Уровень сознания удовлетворительный
Оценка состояния поведения: вял, адинамичен
ЧМН без патологии
Двигательная сфера двигательные движения, активные и пассивные в полном объеме, безболезненные, парезов параличей не выявлено
Чувствительная сфера не нарушена
Рефлексы сухожильные и кожные живые, равномерные, патологические рефлексы отсутствуют
Вегетативная сфера дермографизм розовый, локализованный, быстро появляющийся и быстро исчезающий, кожа умеренно влажная
Менингеальные симптомы отсутствуют
Органы чувств:
Ребенок слышит да, видит да
VI. Резюме I
Заболевание у мальчика 1г.1 мес.,правильного телосложения.удовлетворительного состояния питания,заболевание,характеризующееся волнообразным течением,повышением температкры,умеренными катаральными явлениями,с учетом данных объективного исследования(ухудшение общего состояния,гиперемия ротоглотки,расстройство кишечника на фоне интоксикации,сухие хрипы при аускультации) и анализов(IgM к ЦМВ,IgG к ВПГ),можно расценить как сочетанную герпесвирсную инфекцию в стадии реактивации.Последнее ухудшение состояния,сопровождавшееся диарейным синдромом,рвотой может быть расценено каострый гастроэнтерит неуточненной этиологии.
Для уточнения диагноза необходимо проведение клинических наблюдений в динамике,проведение клинико – лабораторных и инструментальных методов исследования.
План лечения: противовирусная и посиндромная терапия.
|
|
|
VII. Результаты дополнительных методов исследования
1.ОАК (15.09.10)
Эр
| Нв г/л | ЦП | Рц
| Тц
| СОЭ Мм/ч | лейк
| Б % | Э % | Мм % | Ю % | Пя % | Ся % | Лф % | М % |
| 4.3 | 0.8 | 6-8 | 19.0 | - | - |
Заключение: в ОАК лейкоцитоз,эозинопения,лимфоцитопения,абсолютный нейтрофилез со сдвигом вправо до сегментоядерных,моноцитоз.
2.ОАМ (15.09.10)
| Относительная плотность | |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Полная |
| Реакция | Кислая |
| Белок | - |
| Сахар | - |
| ацетон | - |
Микроскопическое исследование осадка мочи
| Плоский эпителий | 1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 5-6 в поле зрения |
| Эритроциты | - |
| Цилиндры | - |
| Слизь | - |
| Неорганический осадок | - |
Заключение: незначительная лейкоцитурия.
|
|
|
