 |
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
|
|
|
|
Клиническая (академическая) история болезни
(нужное подчеркнуть)
Больной:___________________________________
Возраст____________________________________
Диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
Куратор: студент_______________________________
Курс_________________Группа___________________
Преподаватель: ________________________________
Срок курации:_________________________________
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
Осмотр лечащего врача_______________________
Ф.И.О. врача
Дата___________ время осмотра_______________
ЖАЛОБЫ:
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца: НЕТ, ДА- неопределенные/ колющие/ ноющие/ сжимающие/ давящие
Иррадиация___________________________________________________________________
Связь с физической и психоэмоциональной нагрузкой: есть/ нет/ неотчетливая. Боли возникают в
покое/ во время сна/ при поворотах тела / в прочих ситуациях__________________________
Боли проходят при: физической нагрузке/ остановке: да, нет. Купируются нитроглицерином: нет, да - сразу / до 15 мин / более 15мин; другими средствами
указать средство и время наступления эффекта
Реакция на нитроглицерин: нет, да - головная боль/ головокружение/ слабость. Одышка: НЕТ, ЕСТЬ - при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/ минимальной/ в покое; характер одышки: инспираторный/ экспираторный/ смешанный/ неотчетливый. Пароксизмальная одышка: нет, есть — при минимальной нагрузке/ днем/ ночью. Приступы удушья:
нет, есть - при нагрузке/ днем/ ночью. Проходят самостоятельно, купируются_____________
Кашель: НЕТ, ЕСТЬ - сухой / с мокротой_____________________________________
характер, количество, цвет мокроты
Кровохарканье: НЕТ, ЕСТЬ - выраженность__________________________________
|
|
|
Се рдцебиение: НЕТ, ЕСТЬ - постоянное/ приступообразное - возникает без видимых причин/ при физической нагрузке интенсивной/ значительной/ минимальной/ в покое/ связано с
Закачивается: постепенно/ внезапно. Сопровождается: головокружением/ болями в сердце/ слабостью/ одышкой. Полиурия после приступа: нет, есть. Перебои: нет, есть - постоянные/ периодические/ во время приступа сердцебиений. Сердцебиения и перебои купируются
чем именно, способ введения медикаментов, сроки купирования
Отеки: НЕТ, ЕСТЬ_____________________________________________________________
локализация, выраженность, время возникновения
Головные боли: НЕТ, ЕСТЬ_____________________________________________________
характер и локализация
Сопровождаются: головокружением/ нарушением зрения______________________________
каким
Зябкость нижних конечностей: НЕТ, ЕСТЬ. Боли в нижних конечностях: НЕТ, ЕСТЬ при
ходьбе на____ метров, вынужден останавливаться при ходьбе: нет, да.
Д ругие жалобы:
Дыхательная система
Кашель: НЕТ, ДА - сухой/ с мокротой ______ _________________________________
характер, количество, цвет мокроты
кашель появляется: по утрам/ в течении дня/ преимущественно ночью.
К ровохарканье: НЕТ, ЕСТЬ - выраженность _____________________________________
Одышка экспираторная: НЕТ, ЕСТЬ - при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/
минимальной/ в покое. Сопровождается__________________________________________
Приступы удушья (бронхиальная астма)__________________________________________
описание приступов, частота
провоцирующие факторы, способы купирования
Боли в грудной клетке: при дыхании / кашле - НЕТ, ЕСТЬ_______________________
локализация, характер, вынужденное положение при болях
Другие жалобы:
ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России
Кафедра внутренних болезней и нефрологии
Пищеварительная система
Колебания веса за последнее время: нет, да:_______________________________________
Аппетит: сохранен/ снижен/ повышен/ извращен_____________________________________
Диспептические расстройства - нет, есть: тошнота/ неприятный привкус, горечь во рту/ изжога/
|
|
|
отрыжка воздухом, кислым/ рвота_________________________________________________
Ощущение тяжести в животе - нет, есть
Боли в животе - нет, есть:__________
характер, локализация
связь с характером и приемом пищи
Дисфункция кишечника -нет, есть_________________
Характер стула:
сколько раз в день, консистенция, цвет, запах, наличие примесей (кровь, слизь), количество.
Другие жалобы:
Мочевыделительная система
Боли в поясничной области - нет, есть_______________________
характер болей
Дизурические явления- нет, есть: рези, жжение при мочеиспускании,
ночное мочеиспускание,___ раз за ночь,_______________________
Ограничение диуреза - нет, есть
Полиурия: нет, есть_________
Другие жалобы:
Опорно-двигательный аппарат
Боли в суставах - нет, есть____
характер, локализация
Скованность - нет, есть__________________________________
длительность
Ограничение функции суставов - нет, есть_____________________________
Боли в мышцах - нет, есть____________________________________
локализация, характер
Парестезии - нет, есть - онемение/ покалывание/ «ползание мурашек»
Двигательные расстройства - нет, есть
_
|
|
|
