 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Болтачева Екатерина Владимировна, 21 год.
Диагноз: Острая обычно-приобретенная левосторонняя пневмония. Острый абсцесс S10 левого легкого. ДН 1.
Куратор: студент Кибирев Я. А.,
группа Л-603
Паспортные данные
Ф. И. О. – Елькина Людмила Михайловна
Год рождения – 11.06.50 г.(53 года)
Место работы- не работает инвалид от 18.06.03 группа III.
Профессия –
Место жительства – Слободской район д.Стилов
Дата поступления в стационар -15.10.03.
Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма персистируещее течение IV стадия. Хронический обструктивный бронхит.
Клинический диагноз:
Жалобы
На затрудненние дыхания, купируемое сольбутамолом до 4 раз, появляются при средней нагрузке, сухой приступообразный кашель, головные боли головокружение, боли в грудной клетке, шейном отделе и поясничном отделе позвоночника.
Анамнез болезни
Считает себя больной с 24 июля 2000 года: когда после переохлаждения появился кашель, поднялась температура до 38оC, боль в груди и спине, одышка при незначительной физической нагрузке. При обращении по месту жительства был поставлен диагноз «остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника», по поводу которого лечилась НПВС без видимого улучшения. 1 августа диагноз был пересмотрен в пользу «левосторонней пневмонии» (подтверждено 8 августа по данным ФЛГ). 6 11 августа на боковом снимке был обнаружен абсцесс левого легкого. Направлена на стационарное лечение в пульмонологическое отделение ОКБ.
При поступлении больную беспокоила температура 37,5..38оС, влажный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты (до 20 мл/сут), боль в левой половине грудной клетки, одышка при умеренной физической нагрузке. Объективно на момент поступления в легких слева выслушивалась крепитация, отмечалось притупление перкуторного звука.
|
|
|
В стационаре больной проводится консервативная терапия: клафоран 2,0 1 раз в сут., кефзол 2.0 2 раза/сут в/м, бромгексин. Больная отмечает значительное улучшение состояния от терапии: температура понизилась, боль перестала беспокоить, кашель стал редким, сухим, одышка – только при значительной физ. нагрузке.
Хронокарта
 |  | ||
| |
 |
 |
 |
 |
Анамнез жизни
Родилась в 1978 году в пгт. Каринторф К-Чепецкого райноа. Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. В детстве в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Спортом специально не занималась. Сейчас работает скорняком-раскройщиком в коммерческой фирме.
Из перенесенных заболеваний: ОРЗ, левосторонняя пневмония (1990 г.).
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, прием наркотиков отрицает; травм и переломов костей не было.
Операций, гемотрансфузий не было.
Не замужем, беременностей не было.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Непереносимости лекарственных препаратов, аллергических реакций на пищевые продукты, бытовой сенсибилизации не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Осанка и походка не изменены. Конституция нормостеническая.
Рост –160 см, вес - 54 кг.
Кожные покровы – бледно-розового цвета; сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена.
Осмотр по областям
Голова - размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.
|
|
|
Шея - форма обычная, контуры ровные. Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.
Лицо - выражение спокойное, глаза и веки - без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей нет, продавливания в области переносицы не обнаружено), крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Цвет лица - светло-розовый.
Слизистая оболочка полости рта и глотки - розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложения, не кровоточат. Язык влажный, покрыт белым налетом, вкусовые сосочки его хорошо выражены.
Подкожно-жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки - 2 см), распределен равномерно.
Лимфоузлы (подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубитальные, паховые) - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Отеки - отеков и пастозности нет.
Костная система - развита пропорционально. Кости безболезненны. Искривления позвоночника не выявлено.
Мускулатура - степень развития мускулатуры соответствует возрасту, тонус и сила мышц в норме, болезненности нет.
Суставы – безболезненны, деформации и дефигурации не выявлено, движения в суставах в полном объеме, кожа над суставами не изменена.
Система дыхания
Детальный осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания - 19 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Смешанный тип дыхания.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание ощущается симметрично, одинаковой силы, громче в верхних отделах.
|
|
|
Перкуссия легких.
Сравнительная. Над всей поверхностью легких - ясный легочный звук одинаковой силы над правым и левым легким.
Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 4 см.
Нижние границы:
| место перкуссии | правое легкое | левое легкое |
| окологрудинная линия | 5-е межреберье | - |
| среднеключичная линия | 6-е ребро | - |
| передняя подмышечная линия | 7-е ребро | 7-е ребро |
| средняя подмышечная линия | 8-е ребро | 8-е ребро |
| задняя подмышечная линия | 9-е ребро | 9-е ребро |
| лопаточная линия | 10-е ребро | 10-е ребро |
| околопозвоночная линия | остистый отросток 11-го грудного позвонка | остистый отросток 11-го грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легкого:
| топографическая линия | правое легкое | левое легкое | ||||
| на вдохе | на выдохе | сумма | на вдохе | на выдохе | сумма | |
| среднеключичная | - | - | - | |||
| средняя подмышечная | ||||||
| лопаточная |
Аускультация. Над легкими с обеих сторон выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. На гортанью, трахеей выслушивается чистое бронхиальное дыхание. При бронхофонии слышен голос, одинаковый в симметричных точках.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация сосудов.
Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий при пальпации - стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота - 68 в минуту.
АД - 120/75 мм рт. ст.
Осмотр области сердца.
Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Истинная и передаточная пульсация печени не обнаружена.
Перкуссия сердца.
| границы сердца | правая | левая | верхняя |
| относительная тупость | на 1 см кнаружи от правого края грудины | на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | на уровне 3 ребра по левой парастернальной линии |
| абсолютная тупость | по левому краю грудины | на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии | на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии |
|
|
|
Левая граница левого предсердия при перкуссии по 3-му межреберью за левый край грудины не выступает. Поперечник относительной тупости сердца равен 12 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация сердца.
Во всех аускультативных точках тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено.
Система пищеварения.
Осмотр полости рта.
Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены.. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.
Осмотр живота.
Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота.
Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: локализация - в левой подвздошной области, форма -цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 4 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая.
Слепая кишка: локализация - в правой подвздошной области, форма - цилиндрическая, диаметр - 3 см, подвижность - 2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая.
Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются.
Восходящая ободочная кишка: локализация - в правом фланге живота, форма - цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая.
Нисходящая ободочная кишка: локализация - в левом фланге живота, форма - цилиндрическая, диаметр - 2 см, подвижность - 1.5 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая.
Поперечная ободочная кишка: локализация - на уровне пупка, форма - цилиндрическая, диаметр - 2.5 см, подвижность - 3 см, болезненность - нет, консистенция - плотноватая, поверхность - гладкая.
Желудок: большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде плотного валика, малая кривизна не пальпируется, привратник пальпируется в виде плотного тяжа.
Пальпация поджелудочной железы: поверхностная - симптомы Кача и Керта – отрицательные; глубокая - пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2, в точке Малле-Ди болезненность отсутствует. Френикус-симптом - отрицательный.
|
|
|
Пальпация желчного пузыря: симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Пальпация печени: поверхностная - болезненности нет, глубокая - край печени не выступает за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.
Перкуссия области живота.
Желудка: нижняя граница на 3 см выше пупка, определяется тимпанический звук, шум плеска отсутствует.
Кишечника: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления.
Желчного пузыря: симптомы Грекова-Ортнера, Василенко - отрицательные.
Печени:
| Линия | Положение края печени |
| окологрудинная справа | верхний край 6 ребра |
| срединно-ключичная справа | верхний край 6 ребра |
| передняя подмышечная справа | верхний край 7 ребра |
| передняя подмышечная справа | 10 ребро |
| срединно-ключичная справа | нижний край правой реберной дуги |
| срединно-грудинная | нижний край правой реберной дуги |
Ординаты по М. Г. Курлову: 10х9х7 см.
Аускультация области живота.
Желудка - определяется нижняя граница на 3 см выше пупка.
Кишечника – перистальтика умеренная, равномерная.
Шум трения брюшины не выслушивается.
Исследование селезенки
Пальпация - не пальпируется.
Перкуссия - размеры 4х6 см.
Аускультация - шум трения брюшины над селезенкой не выслушивается.
Система мочеотделения
Осмотр области почек – припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено.
Пальпация – почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет.
Перкуссия - симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.
Синдромы
1. В анамнезе - синдром массивного уплотнения легочной ткани - ведущий.
- кашель с мокротой;
- боли в грудной клетке;
- ослабленное дыхание;
- крепитация слева;
- притупление перкуторного звука слева.
- острое начало;
- данные ФЛГ.
2. Синдром полости в легком:
- по данным рентгенографии.
3. В анамнезе - интоксикационно-воспалительный синдром:
- острое начало;
- слабость, вялость;
- высокая температура.
4. Синдром дыхательной недостаточности:
- одышка;
- отсутствие заболеваний сердца при наличии легочных синдромов.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и выделенных синдромов поставлен предварительный диагноз: Острая обычно-приобретенная левосторонняя пневмония. Острый абсцесс левого легкого. ДН 1.
|
|
|
