 |
Особенности оформления медицинской Карты формы 003/у
|
|
|
|
Жалобы при поступлении
Жалобы делятся на основные и второстепенные. Основные - определяют суть проблем пациента, которые "привели больного к врачу". Они характерны для основного заболевания и его осложнений.
Особенности раздела:а) указываются только жалобы, относящиеся к основному заболеванию, по поводу которого обращается пациент за медицинской помощью; б) жалобы указываются без расшифровки.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на: Начало заболевания. Течение заболевания с момента начала до настоящего ухудшения. Настоящее ухудшение состояния больного (обострение заболевания).Динамика самочувствия во время пребывания в стационаре (если курация больного начата не с момента поступления).
Особенности раздела: а) хронологическая последовательность симптомов; б) подробная детализация каждого симптома; в) расшифровка проводимого лечения (препараты, дозы, кратность введения, продолжительность лечения, эффект от проводимой терапии); г) обобщенная характеристика обострений заболевания; д) отражение новых симптомов в течение заболевания; е) непосредственная причина госпитализации (ухудшение состояния больного, профилактический курс лечения, дообследование, оформление на МСЭ).
Расспрос жалоб по системам
Данный раздел позволяет на основании жалоб со стороны других систем оценить наличие возможной сопутствующей патологии. Излагается в следующем порядке: Нервная система. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Органы пищеварения. Мочеполовая система. Костно-мышечная система.
Особенности раздела: а) указываются жалобы, имеющиеся в настоящее время, но не относящиеся к основному заболеванию; б) обязательно указываются характер сна, аппетита, стула, мочеиспускания.
|
|
|
История жизни (Аnamnesis vitae)
Детский возраст. Перенесенные заболевания, операции и травмы. Профессиональный маршрут и возможные профессиональные вредности. Для мужчин - служба в армии, если не служил, указать причину. Наследственный анамнез. Хронические (бытовые) интоксикации. Аллергологический анамнез. Акушерско-гинекологический анамнез. Трансфузионный анамнез.
Объективный осмотр (Status praesens)
При осмотре следует обратить внимание на имеющиеся у пациента отклонения от нормы, зафиксировав их в следующем порядке: Общий осмотр: состояние, сознание, положение, телосложение, тип конституции, масса тела, кожный покров, слизистые оболочки, подкожно-жировой слой, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, мышцы, кости, суставы. Осмотр по системам: а) Органы дыхания: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. б) Сердечно-сосудистая система: осмотр прекардиальной области и крупных сосудов, пальпация (исследование пульса, верхушечный и сердечный толчок), артериальное давление, перкуссия (границы сердца), аускультация сердца, в) Органы брюшной полости и забрюшинного пространства: осмотр, поверхностная пальпация живота, перкуссия органов брюшной полости, глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско, аускультация.
Лабораторно-инструментальные данные
1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. 4. Другие лабораторно-инструментальные данные исследований, проведенных больному.
Особенности раздела: а) в анализах указывать единицы измерения; б) в конце каждого исследования давать заключения об имеющихся отклонениях от нормы.
Клинический диагноз и его обоснование
а) основной; б) осложнения основного; в) сопутствующий. Основной диагноз - это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает в данное время первоочередную необходимость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Осложнение патогенетически связано с основным заболеванием, способствует неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Сопутствующее заболевание - это нозологическая единица, которая не связана этиологически и патогенетически с основным заболеванием, не оказывает существенного влияния на его течение.
|
|
|
Особенности раздела: а) использовать современные клинические классификации, не противоречащие МКБ-10; б) обосновывать только основной диагноз и его осложнения.
Дифференциальный диагноз
Проводить дифференциальный диагноз, основываясь на наличии сходных симптомов и синдромов у курируемого больного. Излагать материал в повествовательной форме, не прибегая к табличным и схематическим способам отображения.
Дневник (ежедневный)
Дневник представляет собой краткую запись о состоянии больного. Ведение дневника заключается в оценке полученных результатов исследования или новых наблюдений за больным, в изложении хода мысли врача в связи с более углубленным пониманием больного, в оценке результатов проводимого лечения и в обосновании необходимых изменений в нем: - динамика самочувствия; - динамика объективных проявлений заболевания; - лечение: указывать режим, диету, лекарственные препараты и другие методы лечения на конкретный день.
Лечение
Описывать принципы современного лечения данного заболевания. Режим. Диета (номер стола по Певзнеру и краткая ее характеристика). Медикаментозное лечение: этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Другие виды немедикаментозного лечения.
Эпикриз
Эпикриз в краткой форме отражает: Время пребывания в стационаре, наименование отделения. Заключительный клинический диагноз. Обоснование диагноза. Диагностические трудности, проведенная дифференциальная диагностика. Проведенное лечение. Динамика состояния больного под влиянием лечения. Рекомендации по ведению больного в амбулаторных условиях (медикаментозное лечение, освидетельствование в МСЭК и т.д.).
|
|
|
ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава»
«Ультрамед» Г. Омск, ул. Красных зорь Код формы по ОКУД________________ угол ул. Чкалова д. 19/12, ИНН Код учреждения по ОКПО___________
5504128136, КПП 550401001
р/с 40702810800000080700 в филиале
«ОПСБ» ОАО «ОТП-банк», к/с (субкорсчет) Медицинская документация
30101810000000000777, БИК 045209777, Форма № 003/у
ОГРН 1075504005323, Утверждена Минздравом СССР
лицензия от 28 мая 2009 г. от 04.10.80 г. № 1030
№ ЛО-55-01-000317, тел. (3812)-511-001
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА №____________
Стационарного больного
Дата и время поступления __________________________________________________________________
Дата и время выписки _____________________________________________________________________
Отделение ________________________________________________палата № ______________________
Переведен в отделение____________________________________________________________________
Проведено койко-дней_____________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________________ Резус-принадлежность ________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________________________________
________________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
___________________________________________________ 2. Пол _______________________________
3. Возраст _______________________ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________________
________________________________________________________________________________________
страна, область, район, населенный пункт, домашний адрес, № телефона
________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;
________________________________________________________________________________________
для инвалидов – род и группа инвалидности, иов – де, нет, подчеркнуть
6. Кем направлен больной __________________________________________________________________
|
|
|
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через _____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _________________________________________________________________
| Диагноз клинический | Дата установления |
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ______ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
Оперировал _______________________________
14. Другие виды лечения ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
указать
для больных злокачественными новообразованиями – 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия; контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерпия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _________ с ________ по _________ № _________ с ________ по _________
№ _________ с ________ по _________ № _________ с ________ по _________
16. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение _____________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении. Умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
|
|
|
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19. Особые отметки ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________ Зав. отделением _________________
подпись подпись
Дата, время: ______________
Жалобы: ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anamnesis morbi: _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цель госпитализации: _________________________________________________________________________________
Anamnesis vitae: ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы по системам: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Status praesens:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План лечения: диета № ______________ режим _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
лечащий врач _________________ зав. отделением __________________
подпись подпись
Дата _______________
Запись ежедневного наблюдения. Дата ________________________:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
Запись ежедневного наблюдения. Дата ________________________:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Дата ________________________:
Динамика жалоб и состояния ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ИАГНОЗ: Основное заболевание: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, Сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендации по продолжению лечения: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
Запись ежедневного наблюдения. Дата ________________________:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Пациент ______________________________________________________________________________ находился(ась) на лечении в стационаре» с _________________ по _______________________ 201___ г. с диагнозом:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз поставлен на основании клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных данных. _____________________________________________________________________________________________________
Проведено лечение: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На фоне лечения отмечается ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выписан(а) в ________________________________ состоянии.
Рекомендации:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач _________________ Зав. отделением ________________
|
|
|
