 |
Круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
|
|
|
|
№ медицинской карты _________________
1. Код пациента*: ___________________________2. Ф.И.О. _______________________________________________
3.Пол: муж – 1; жен – 2 4. Дата рождения _______________________________________
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер __________________________________________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства ____________________________________________________________
7. Код территории проживания: __________ Житель: город – 1; село – 2.
8. Страховой полис (серия, номер): ___________________________________________________________________
Выдан: кем ___________________________________________________________________Код терр. ___________
9. Вид оплаты: ОМС – 1; Бюджет -2; Платные услуги – 3; в т.ч. ДМС – 4; Другое – 5.
10. Социальный статус: дошкольник -1; организован -2; неорганизован – 3; учащийся – 4; работает – 5; не работает – 6; БОМЖ – 7; пенсионер – 8; военнослужащий – 9; Код ____; член семьи военнослужащего – 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ – 1;участник ВОА – 2; воин-интернационалист – 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению – 4; в т.ч. в Чернобыле – 5; инв.I гр. – 6; инв. II гр. – 7; инв. III гр. – 8; ребенок-инвалид – 9; инвалид с детства – 10; прочие – 11.
11.1 Место работы _________________________________________________________________________________
12. Кем направлен _______________________________№ напр. __________________ Дата: ___________________
13. Кем доставлен: _____________________________________Код _______ Номер наряда ____________________
14. Диагноз направившего учреждения ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
15. Диагноз приемного отделения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения: ** Алкогольного – 1; Наркотического – 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично – 1; повторно -2; по экстренным показаниям – 3; в плановом порядке – 4.
|
|
|
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов – 1; в теч. 7-24 часов – 2; позднее 24-х часов – 3.
19. Травма: - производственная: промышленная – 1; транспортная -2. в т. ч. ДТП – 3; с/хоз – 4; прочие – 5;
не производственная: бытовая – 6; уличная – 7; транспортная – 8, в т.ч. ДТП – 9; школьная – 10; спортивная – 11; противоправная травма – 12; прочие – 13.
20. Дата поступления в приемное отделение ____________________________ Время _________________________
21. Название отделения _____________________________________Дата поступления ____________Время ______
Подпись врача приемного отделения ____________________________________________ Код__________________
22. Дата выписки (смерти): ______________________ Время:__________________________
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): ___________
24. Исход госпитализации: выписан -1; в т.ч. в дневной стационар – 2; в круглосуточный стационар – 3; переведен в другой стационар – 4.
24.1 Результат госпитализации: выздоровление -1; улучшение – 2; без перемен – 3; ухудшение – 4; здоров – 5; умер-6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт ___________________________ закрыт _____________________________
25.1 По уходу за больным Полных лет: ____________ Пол: муж 1 жен 2
26. Движение пациента по отделениям:
| № № | Код отделения | Профиль коек | Код врача | Дата поступления | Дата выписки, перевода 3) | Код диагноза по МКБ | Код медицинского стандарта 1) | Код прерванного случая 2) | Вид оплаты |
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
| Дата, Час | Код хирурга | Код | Операция | Осложнение | Анестезия * | Использование спец. аппаратуры | Вид оплаты | ||||
| Наименование | Код | Наименование | Код | Энд. | Лазер | Крио. | |||||
* Анестезия: общая – 1, местная – 2.
|
|
|
 | |
28. Обследован: RW 1 AIDS 
32. УКЛ - 33. Категория сложности
29. Диагноз стационара (при выписке):
| Клинический заключительный | Основное заболевание | Код МКБ | Осложнение | Код МКБ | Сопутствующее заболевание | Код МКБ |
| Патолого- анатомический |
30. В случае смерти указать основную причину _______________________________________________________________
___________________________________________________________ Код по МКБ _________________________________
31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации – 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования -2; неправильная тактика лечения -3; несовпадение диагноза -4.
Подпись лечащего врача _______________________
Подпись заведующего отделением _______________
1) проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
2) Заполняется при использовании в системе оплаты.
3) При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.
Литература:
1. Приказ МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» № 1030 от 04.10.1080 г.
2. Приказ МЗРФ «Об утверждении инструкций по заполнению учётной медицинской документации» № 545 от 13.11.2003 г.
3. Стандарты учреждения по ведению медицинской документации" И.А.Семёнова, М.Р. Асадуллае. "Качество медицинской помощи", 2003, N 3.
4. Оформление первичной медицинской документации: нормативно-правовое регулирование и практика. М.В. Еругина, М.В. Власова, О.Г. Двоенко. "ГлавВрач", 2010, N 7.
|
|
|
