 |
Достижения хирургии XIX в. в области обезболивания, методов асептики и антисептики; их влияние на исходы хирургических вмешательств.
|
|
|
|
ИСТОРИЯ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ
Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями было просто устрашающим. Так, у Н. И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845 г.), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1862 гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных. Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н. А. Вельяминов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал: *Видел блестящие операции и... царство смерти». Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике. Это учение возникло не на пустом месте, его появление было подготовлено целым рядом событий. В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:
• эмпирический период (период применения отдельных научно не обоснованных методов),
• долистеровская антисептика XIX века,
• антисептика Листера,
• возникновение асептики,
• современная асептика и антисептика.
ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД
Первые, как мы теперь называем * антисептические методы, можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры.
"Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.
• Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.
• Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала. Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались значительно позже — лишь в середине XIX века.
|
|
|
(2) ДОЛИСТЕРОВСКАЯ АНТИСЕПТИКА XIX ВЕКА
В середине XIX века еще до трудов Дж. Листера ряд хирургов стал использовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов.
а) И. Земмельвейс
Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре).
Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год — до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал» привели к тому, что акушер был помещен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.
б) Н. И. Пирогов
Н. И. Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был в полшаге от создания учения об антисептике. Еще в 1844 г. Пирогов писал: Ют нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление* (т1авта — загрязнение, греч.). Н. И. Пирогов почтительно отнесся к трудам И. Земмельвейса и сам, еще до Листера, применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирт, сернокислый цинк).
|
|
|
Работы И. Земмельвейса, Н. И. Пирогова и других не могли совершить переворот в науке. Такой переворот мог быть осуществлен только при помощи метода, основывающегося на бактериологии. Появлению листеровской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863 г).
(3) АНТИСЕПТИКА ЛИСТЕРА
В 60-е гг. XIX вена в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале *…………..* Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения*, в которой были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в полном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий. Антисептические мероприятия по Листеру:
• распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;
• обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;
• обработка тем же раствором операционного поля;
• использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были-пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.
Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики.
Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Особую роль в распространении листеровской антисептики в России сыграли Н. И. Пирогов, П. П. Пелехин и И. И. Бурцев.
Н. И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал *в виде впрыскиваний*.
|
|
|
Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознакомился с трудами Листера, стал горячо проповедовать антисептику в России. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России. Нужно сказать, что такие работы были и раньше, но они долго не выходили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов.
Иван Иванович Бурцев — первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в России в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И. И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.
Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников.
Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисептическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга заставляло порой хирургов усомниться и в ценности самого метода.
Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод *листерированием*. Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько микробы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство само по себе поскольку является ядом. постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисептике постепенно пришла асептика.
(4) ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСЕПТИКИ
Успехи микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха выдвинули ряд новых принципов в основу профилактики хирургической инфекции. Главным из них было не допускать загрязненности бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр. л, /
Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух ученых: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса — коробки, до сих пор использующуюся для стерилизации — бикс Шиммельбуша.
|
|
|
На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики; «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».
Для стерилизации перевязочного материала использовалась прежде всего высокая температура. Р. Кохом (1881 г.) и Э. Эсмархом был предложен метод стерилизации текучим паром. В то же время в России Л. Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна стерилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.
В том же 1884 г. А. П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был пар солевого раствора, кипевшего при 108°С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга принадлежит российским хирургам М. С. Субботину и Л. Л. Левшину, создавшим по существу прообраз современных операционных. Н. В. Склифосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязненности операций.
После сказанного выше, да и зная современное положение дел, весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887 г.): «Вооруженный антисептическим методом, я готов делать операцию в железнодорожной уборной*, но оно еще раз подчеркивает огромную историческую значимость листеровской антисептики.
Результаты асептики были столь удовлетворительными, что применение антисептических средств стало считаться излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено.
(5) СОВРЕМЕННАЯ АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали использоваться для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.
|
|
|
В результате распространения асептического и антисептического методов тот же Теодор Бильрот, еще недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891 г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сейчас самый рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность по России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. — 2,1%.
В современной асептике и антисептике широко используются термические способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических антисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.
ОТКРЫТИЕОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезболивание считалось невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До середины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время операции, что значительно тормозило развитие хирургии. В середине и конце XIX века произошел ряд переломных событий, способствующих бурному развитию анестезиологии — науки об обезболивании.
(1) ВОЗНИКНОВЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
а) Открытие дурманящего действия газов В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав ее «веселящ им газом».
В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие эфира. Деви и Фарадей предположили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.
б) Первая операция под наркозом
В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причем пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В дальнейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, которое проводил в Бостоне Г. Уэллс,'пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осмеян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.
Справедливости ради следует отметить, что еще в 1842 г. самую первую операцию под наркозом (эфирным) выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.
в) Дата рождения анестезиологии
В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и приводит к потере болевой чувствительности, и предложили использовать эфир при экстракции зубов.
16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (1) опухоль подчелюстной области. Наркотизировал больного эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считается датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмечается как день анестезиолога.
г) Первый наркоз в России
7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвел профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А. М. Филамофитский и Н. И. Пирогов.
Н. И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные способы введения эфира (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принадлежат слова: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847г.).
(2) РАЗВИТИЕ НАРКОЗА
а) Введение новых веществ для ингаляционного наркоза
8 1947 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон применилхлороформы наркоз.
В 1895 г. стал применяться хлорофилловый наркоз.
В 1922 г. появились этилен и ацетилен.
В 1934 г. был применен для наркоза циклопропан, а Уотерс предложил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронная известь).
В 1956 г. вошел в анестезиологическую практику фторотан, в 1959 г. — метоксифлюран.
В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяются галотан, изофлуран, энфлуран.
б) Открытие препаратов для внутривенного наркоза
В 1902 г, В. К. Кравков впервые применял внутривенный наркоз годовалом. В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин.
В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован периок-тон — первое наркотическое средство барбитурового ряда.
В 1934г. открыт тиопентал-натрия — барбитурат, до сих пор широко использующийся в анестезиологии.
В 60-х гг. появились оксибутират натрия и кетамин, также применяющиеся до сих пор.
В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (бриетал, пропанидид, диприван).
в) Возникновение эндотрахеального наркоза
Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации (расслабления) мышц курареподобных веществ, что связано с именем Г. Грифиттса (1942 г.). Во время операций стало применяться искусственное управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Создание аппаратов для искусственной вентиляции легких и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза — основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.
С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в России, и уже в 1948 г. вышла монография М. С. Григорьева и М. Н. Аничкова *Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии*.
(3) ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Открытие русским ученым В. К. Анрепом в 1879 г. местных анестезирующих свойств кокаина и введение в практику менее токсичного новокаина (А.Эйнгорн, 1905г.) послужили началом развития местного обезболивания.
Огромный вклад в учение о местной анестезии внес русский хирург А. В. Вишневский (1874-1948 гг.). После открытия местных анестетиков А. Вир (1899 г.) разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал широко использовать Я. Б.Зельдович.
Вот такое бурное развитие претерпела анестезиология за сто с небольшим лет.
29.Дифференциация клинических дисциплин в России 2-ой половины 19 века(педиатрия,неврология,психиатрия)
Традиционный для передовых представителей отечественной М. интерес к изучению анатомии, физиологии и патологии нервной системы способствовал формированию невропатологии и психиатрии как самостоятельных научных клинических дисциплин. Первое в России и одно из первых в мире клинических неврологических отделений было открыто в Новоекатерининской больнице в 1869 г. Его возглавил А.Я. Кожевников и основоположник научной невропатологии в России. О материалистическом подходе ученого к проблеме болезни, понимании сущности функциональных нервно-психических расстройств свидетельствует, в частности, следующая интересная мысль, высказанная им во введении к «Курсу нервных болезней» (1892): «Нет сомнений, что и в этих случаях в нервной ткани происходят изменения, но мы не можем открыть их нашими теперешними способами исследования и должны предполагать существование молекулярных изменений...».
По инициативе А.Я. Кожевникова из клиники нервных болезней Московского университета была выделена самостоятельная психиатрическая клиника, размещенная в специально построенном для нее здании (1886: первая в новом университетском клиническом городке на Девичьем Поле). С 1888 г. ею руководил ученик А.Я. Кожевникова С.С. Корсаков, с именем которого связаны не только один из выдающихся приоритетов отечественной науки (алкогольный «корсаковский психоз», как и «кожевниковская эпилепсия», стали общепринятыми в медицинской литературе эпонимическими терминами), но и создание оригинальной школы психиатров (В.П. Сербский, сыгравший исключительную роль в развитии судебной психиатрии, П.Б. Ганнушкин — автор классических работ по клинике «малой» психиатрии и признанный лидер советских психиатров, и др.), формирование материалистического, физиологического, нозологического направления, характерного для отечественной психиатрии.В петербургской ВМА на кафедре, организованной в 1857 г. (первая в России самостоятельная кафедра психиатрии) М.М. Балинским, которую затем возглавлял И.П. Мержеевский — основатель крупной школы невропатологов и психиатров с характерным эволюционно-биологическим и нейроморфологическим направлением, в 90-х гг. развернулась деятельность В.М. Бехтерева — виднейшего русского невролога конца 19 — первой четверти 20 в., обогатившего мировую науку не только капитальными исследованиями в области морфологии и физиологии мозга, но и ценными работами по клинической невропатологии, психиатрии и психологии. Важную роль в развитии отечественной психиатрии сыграло творчество В.X. Кандинского — автора классического труда «О псевдогаллюцинациях» (1890) и описания синдрома психического автоматизма (синдром Кандинского — Клерамбо).
Формированием клинических школ мирового значения отмечено и развитие отечественной педиатрии. В Московском университете Н.Ф. Филатов создал крупную педиатрическую школу клинического «захарьинского» направления, к которой принадлежали Г.Н. Сперанский, В.И. Молчанов и в известной мере А.А. Кисель, сыгравшие исключительную роль в становлении физиологического и профилактического направлений в советской педиатрии. Обладая совершенным даром врачебного наблюдения, Н.Ф. Филатов обогатил семиотику и диагностику детских инфекций ценными открытиями (симптом отрубевидного шелушения эпителия слизистой оболочки рта при кори и др.), создал капитальные клинические руководства по педиатрии, по которым учились поколения детских врачей. В петербургской ВМА последователь С.П. Боткина Н.П. Гундобин, объединив в единый научный коллектив многих детских врачей города, создал анатомо-физиологический труд «Особенности детского возраста — основные факты к изучению детских болезней» (1906), переведенный во многих странах.
|
|
|
