 |
Этапы фармакотерапии головных болей
|
|
|
|
Нелекарственные методы терапии ГБН. Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией. Лечение (в т.ч. фармакотерапия) должно начинаться с поведенческой терапии, которая включает:
Разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины ГБ. Основное положение: «ГБН относится к доброкачественным формам головной боли, т. е. не связана с заболеванием головного мозга, мозговых сосудов или другими органическими нарушениями структур головы и шеи» [6].
Обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН).
Обсуждение роли факторов риска развития ГБН и провокаторов болевых эпизодов: роль мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии), хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения, необходимость обучения психологической и мышечной релаксации. Основное положение: «Избегание триггеров болевых эпизодов, навыки расслабления и модификация образа жизни могут существенно облегчить течение ГБН» [11].
Обсуждение факторов риска хронизации ГБН: разъяснение роли лекарственного абузуса, мышечного напряжения, психических и других коморбидных нарушений в учащении эпизодов ГБН; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим обезболивающими препаратами, следует разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих.
Разъяснение целей лечения, а также механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.
|
|
|
Наибольшей эффективностью (уровень А) обладает метод биологической обратной связи (БОС). При ГБН наивысший уровень эффективности достигается при использовании БОС по электромиограмме (ЭМГ–БОС). Также рекомендуется использовать (уровень С) блокады триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин), акупунктура, общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.
Симптоматическая фармакотерапия, купирование болевых эпизодов, ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью (уровень А) обладают простые анальгетики и НПВС: ибупрофен (разовая доза, 200 – 800 мг), кетопрофен (25 мг) ацетилсалициловая кислота (АСК 500 – 1000 мг), напроксен (375 – 500 мг), диклофенак (12,5 –100 мг), парацетамол (1000 мг) [15].
Контролируемые исследования показывают, что НПВС более эффективны, чем АСК, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол. Выбор анальгетиков должен быть сделан с учетом их эффективности и побочных эффектов. Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц (оптимально – до 15 доз в течение месяца) по двум причинам: во–первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во–вторых, возникает риск развития ЛИГБ. Использование любых препаратов для купирования боли должно контролироваться ведением дневника ГБ [3].
Следует соблюдать осторожность у пациентов с хронической формой ГБН и сопутствующей депрессией и тревогой. В этих случаях простые анальгетики обычно неэффективны, а избыточное использование НПВС может привести к развитию ЛИГБ. При использовании НПВС необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно–кишечный тракт и риск кровотечений. Препаратом первого выбора может считаться ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно–кишечные осложнения. Частое использование парацетамола в больших дозах может привести к поражению печени.
|
|
|
Не рекомендованы для купирования эпизодов ГБН: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования ЛИГБ) [7].
С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии: [1] отсутствие ГБ через 2 (максимум 4) ч после приема препарата; [2] пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ; [3] полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика; [4] хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций. Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются.
Основными препаратами для лечения острого приступа головной боли напряжения являются ненаркотические анальгетики (простые или комбинированные) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При выборе конкретной лекарственной формы для купирования эпизода ГБ напряжения целесообразно двигаться от простого к сложному. Основные требования, предъявляемые к препаратам – эффективность, безопасность, быстрота действия [12].
Препаратом «первой линии» при лечении легкой или умеренной головной боли считается парацетамол. Парацетамол понижает активность 5–НТ2А–рецепторов, которые участвуют в передачи боли и является селективным ингибитором ЦОГ–3 в коре головного мозга. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения болей, имеет хороший анальгетический эффект и слабое противовоспалительное действие. Для лечения умеренной или выраженной головной боли применяют НПВС. Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВС связаны с ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы. Препараты из этой группы отличаются по силе и продолжительности действия. Так T½ напроксена составляет 14 часов, что дает возможность его применения у пациентов с более длительными болями. Ибупрофен в дозе 200 мг эффективнее, чем аспирин 500 мг, а в дозе 400 мг эффективнее парацетамола 1000 мг. Кетопрофен 50 мг более эффективен, чем 200 мг ибупрофена или 1000 мг парацетамола и аналогичен 400 мг ибупрофена [13].
|
|
|
Большой популярностью в лечении эпизода боли пользуются комбинированные препараты, которые помимо НПВС содержат другие компоненты, потенцирующие терапевтический эффект НПВС (например, кодеин, фенобарбитал, кофеин). Однако следует помнить, что при использовании таких препаратов выше риск развития привыкания и абузусной головной боли.
Кодеин – препарат, действующий через опиатные рецепторы. В дозах 10–20 мг оказывает обезболивающее и легкое седативное действие. При пероральном приеме очень хорошо всасывается. Кодеин потенцирует обезболивающее действие анальгетиков.
Фенобарбитал оказывает седативное, миорелаксирующее действие и усиливает эффект анальгетиков.
Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга. Он также способствует повышению работоспособности пациентов, устраняет ощущение вялости. Кроме того, кофеин препятствует проявлению чрезмерного седативного действия фенобарбитала и кодеина [5].
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты обладают рядом побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ–1. В первую очередь это проявляется в повреждении слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта и развитии нефропатии.
В связи с этим вопросы безопасности пациентов становятся особенно актуальны в условиях самолечения и безрецептурного отпуска болеутоляющих средств. Крупномасштабное исследование, проведенное с участием более 8000 человек, по сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена показало, что лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов в терапевтических дозах обладают парацетамол и ибупрофен, в то время как аспирин приводит к достоверно большему количеству осложнений.
|
|
|
Следует помнить, что при частом использовании анальгетиков (более 2–х дней в неделю) необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. У больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через несколько месяцев может сформироваться абузусная головная боль, т.е. препарат от головной боли сам её и провоцирует в дальнейшем [11].
Профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН. Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное и при применении меньших доз. Препаратом первого выбора является амитриптилин: лечение начинают с небольших доз (5 – 10 мг/сут), затем каждую неделю дозу титруют на 5 – 10 мг/сут до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза составляет 30 – 75 мг/сутменьшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин (их применяют при отсутствии эффекта на фоне терапии амитриптилином через 4 недели от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина). К препаратам третьего выбора относятся другие три– и тетрациклические антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин. Оценка эффекта антидепрессанта должна производиться через 1 – 3 месяца после начала приема препарата в рекомендованной дозе. При отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантом каждые 6 – 12 мес. рекомендуется делать попытку прекращения лечения [5].
Значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А. Топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600 – 2400 мг/сут), тизанидин (4 – 12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН.
На первое место в профилактической терапии эпизодической ГБН выходят нефармакологические методы. Необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж, постизометрическую релаксацию, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина (Сирдалуд) в качестве профилактической терапии [7].
|
|
|
Обоснованием патогенетического действия тизанидина (Сирдалуда) является комплексный механизм: сочетание миорелаксантного, уменьшающего болевой поток из перикраниальных мышц и центрального психотропного действия, тесно сопряженного с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем.
При неэффективности вышеуказанных мероприятий с целью предупреждения развития абузусной головной боли и перехода ее в хроническую форму показано назначение антидепрессантов (см. лечение ХГБН) [15].
Итак, основные препараты для купирования эпизода ГБН – простые анальгетики и НПВС. В основном используют классические НПВС и комбинированные препараты. Не ясно, насколько эффективны селективные ингибиторы ЦОГ–2. Среди показаний к их применению нет ГБН, крупных исследований, посвящённых этому вопросу, пока также нет. Комбинированные препараты (анальгетики+транквилизаторы, седативные средства) более эффективны, чем НПВС, но следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости и головной боли отмены. Препарат выбора для лечения острого эпизода ГБН – ибупрофен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе работы была достигнута поставленная цель, изучена фармакотерапия головных болей в амбулаторной практике.
Головная боль – одна из наиболее частых причин обращения к врачам, особенно в неврологической практике, – встречается у 25–40% населения. Головная боль является не только медицинской, но и социальной проблемой – ее влияние на качество жизни пациентов зависит от частоты и длительности приступов, их последствий в виде эмоциональных переживаний, снижения интеллектуальной и физической работоспособности, изменения взаимоотношений с членами семьи и окружающими. Головная боль занимает 3–е место среди неврологических заболеваний по материальным затратам после деменций и нарушений мозгового кровообращения.
«Золотым стандартом» лечения ГБН является индивидуально–ориентированный комплексный подход, включающий три основных направления:
нелекарственные методы терапии;
симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ (при нечастой эпизодической ГБН) посредством НПВС и анальгетиков (может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно–индуцированной ГБ [ЛИГБ]);
профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН.
Для эффективного лечения первичных и вторичных форм головных болей рекомендуется в первую очередь использовать антидепрессанты амитриптилин и милнаципран, модулирующие активность как норадренергической, так и серотонинергической нейромедиаторных систем
Для уменьшения частоты, интенсивности, продолжительности приступов хронической мигрени, а также сокращения количества потребляемых анальгетиков и триптанов рекомендовано применение антиконвульсантов вальпроата, топирамата и габапентина. Использование нового антиконвульсанта топирамата также эффективно у пациентов с хронической головной болью напряжения.
С целью повышения эффективности терапии головной боли, вызванной избыточным применением анальгетиков и триптанов, рекомендовано лечение в условиях неврологического стационара и внутривенные инфузии вальпроата в течение 7–10 дней.
Для снижения риска развития синдрома отмены и облегчения его тяжести при лечении абузусной головной боли в амбулаторных условиях рекомендовано применение тизанидина в средних терапевтических дозах и транскраниальной электрической стимуляции мозга.
Полученные в исследовании данные могут быть использованы при разработке образовательных программ для врачей амбулаторного звена и стационаров.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакарова, Патимат Рациональная фармакотерапия / Абакарова Патимат. – М.: Литтерра (Litterra), 2015. – 470 c.
2. Алешина, Н. А. Головная боль. Лечение и профилактика / Н.А. Алешина. – М.: Рипол Классик, 2017. – 256 c.
3. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов. – М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2016. – 544 c.
4. Боконжич, Р. Головная боль / Р. Боконжич. – М.: Медицина, 2015. – 320 c.
5. Веремчук, А. А. Головная боль/ А.А. Веремчук. – М.: Феникс, 2016. – 352 c.
6. Дворецкий, И.Л. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта / И.Л. Дворецкий. – М.: Литтерра (Litterra), 2017. – 542 c.
7. Косарев, В.В. Клиническая фармакология и рациональная фармакотерапия/ В.В. Косарев. – М.: Вузовский учебник, 2017. – 598 c.
8. Маркус, Д. А. Головная боль / Д.А. Маркус. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2015. – 224 c.
9. Пейкерт, Андреас Головные боли, мигрень и невралгии / Андреас Пейкерт. – М.: Астрель, АСТ, Кладезь, 2015. – 224 c.
10. Платонова, Е. П. Головные боли / Е.П. Платонова. – М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2015. – 220 c.
11. Табеева, Г. Р. Головная боль. Руководство для врачей / Г.Р. Табеева. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2014. – 288 c.
12. Ужегов, Г. Н. Головная боль / Г.Н. Ужегов. – М.: АСТ, 2014. – 160 c.
13. Улицкий, Л.А. Головная боль / Л.А. Улицкий, М.Л. Чухловина. – Москва: РГГУ, 2015. – 256 c.
14. Филиппенко, Н.Г. Клиническая фармакология и фармакотерапия в таблицах, схемах и алгоритмах / Н.Г. Филиппенко. – М.: Медицина, 2014. – 570 c.
15. Шток, В. Н. Головная боль / В.Н. Шток. – М.: Медицина, 2017. – 304 c.
|
|
|
