 |
Объективные данные исследования больного.
|
|
|
|
І. Паспортная часть.
Медицинская карта № 1302 стационарного больного
Дата поступления в клинику: 15.06.11 г.
Дата курации: 14.03.12 г.
Дата окончания курации:
№ 3 отделения стационара, № 202 палаты
Ф. И. О.: Медведева Ирина Геннадьевна
Возраст: 22 года
Семейное положение: не замужем
Постоянное место жительства: Граховский р-он, д. Яги-Какси, ул.Октябрьская, д.13
Профессия: оператор
Кем направлена больная: РКТБ
Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез S1-2 обоих легких в фазе распада и обсеменения, IA, MБТ (-).
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез S1-2 обоих легких в фазе распада и обсеменения, IA, MБТ (+).
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-2, S6-8 правого легкого, S1-2 левого легкого в фазе распада, IA, MБТ (-).
Осложнения: ДН 0 степени, двусторонний верхнедолевой катаральный эндобронхит 1 степени.
Сопутствующие: нет.
Жалобы больной при поступлении в стационар.
Жалобы при поступлении на общую слабость, сухой кашель, умеренные непостоянные боли «в верхней части правого легкого», ознобы по вечерам.
История настоящего заболевания.
Больной себя считает с 28.05.11 года, когда обратилась по поводу ОРВИ. За неделю до этого появилась выраженная слабость, сухой кашель. Лечилась амбулаторно у участкового терапевта с 28.05-29.05. Затем была госпитализирована в стационар в 8 МСЧ с диагнозом двухсторонняя внебольничная пневмония. После проведенной рентгенографии органов грудной клетки с подозрением на туберкулез легких была переведена в РКТБ для уточнения диагноза. 15.06.11 госпитализирована в плановом порядке в РКТБ на стационарное лечение. В настоящее время продолжает курс лечения.
|
|
|
Анамнез жизни.
Родилась в Граховском районе. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила 9 классов, затем училась в колледже на музыкального руководителя, сейчас заочно учится в УдГУ в институте гражданской защиты на 6 курсе и работает оператором в ООО «Керамика». Живет с тетей, ее мужем и сестренкой 12 лет в двухкомнатной квартире в Ижевске. Питание разнообразное, достаточное по калорийности.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, ветрянная оспа, краснуха, хронический бронхит, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Психические, венерические, эндокринные заболевания и злокачественные новообразования у себя и родственников не отмечает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на раннее принимаемые медикаменты, пищевые продукты и другие вещества не отмечает.
Переливаний крови не было.
Эпидемиологический анамнез: мать с 2008 года болела туберкулезом, лечилась в Можге, в 2011 г снята с Д-учета.
Объективные данные исследования больного.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Деформаций туловища, конечностей и черепа нет. Развитие тела пропорциональное. Выражение лица обычное. Мимические мышцы без признаков болевого напряжения. Форма головы правильная.
Глазные щели симметричные. Зрачки округлые, симметричные, реакция на свет живая, содружественная. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Влажность кожных покровов умеренная, тургор кожи и эластичность не снижены. Сыпи, расчесов нет. Конъюнктива глаз физиологической окраски. Язык по средней линии, физиологической окраски, нормальной величины и формы, без отпечатков зубов. Десны, небо, зев, миндалины без особенностей.
Волосяной покров - развит по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожно-жировой слой в области передней брюшной стенки развит слабо, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка астеническая. Обе половины ее симметричны. Над и подключичные ямки выражены. Межреберья средней величины. Эпигастральный угол прямой. Лопатки слегка контурируют. Позвоночник безболезненный при покалачивании. Концевые фаланги пальцев без патологических изменений. Суставы безболезненны, ограничения подвижности не наблюдается, выпотов нет, узелки Шафара и Гебердена не выявлены. Ногти прозрачны, неломкие, не слоятся. Симптома «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет. Мускулатура развита нормально, тонус мышц не снижен. Атрофии мышц не выявлено. Конституциональный тип - астенический.
|
|
|
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Отёков нет.
1.5. Система органов дыхания.
Осмотр: Форма грудной клетки астеническая. Деформаций, местных выпячиваний, западений нет. Ассиметрии грудной клетки нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании.
Тип дыхания смешанный с преобладанием грудного; глубина средняя, частота дыхательных движений 18 в минуту; ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка достаточно резистентная, болезненности по ходу межреберных мышц, нервов, ребер нет; голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках над всей поверхностью грудной клетки. Ощущения трения плевры нет. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 82см, на высоте глубокого вдоха 86см, при глубоком выдохе 78см, экскурсия грудной клетки–8 см.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Околгрудинная | V | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток IX грудного позванка | Остистый отросток IX грудного позванка |
Активная подвижность:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | — | |
| Средняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Высота стояния верхушек:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 3,5см выше ключицы | На 3,5см выше ключицы |
| Сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
Ширина полей Кренига: 5 см справа и слева.
Перкуссия сравнительная: выслушивается легочной звук (низкий, громкий, продолжительный).
|
|
|
Аускультация: выслушивается жесткое везикулярное дыхание над всеми легочными полями. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофония над симметричными участками легких выслушивается одинаково.
1.6. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр сердечной области и крупных сосудов: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Ограниченного выпячивания грудной клетки, набухлости вен шеи и пульсации крупных сосудов в других местах нет, отрицательного верхушечного точка нет, положительного венного пульса нет. Эпигастральная пульсация отсутствует на вдохе, на выдохе. Расширение подкожных вен на грудной клетке, передней брюшной стенке, варикозное расширение вен не отмечаются. Воротника Стокса нет, псевдокапиллярный пульс Квинке, симптом Альфреда-Мюссе, «червячка» отрицательные.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см, средней амплитуды и силы, ритмичный. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Сердечный толчок и диастолический верхушечный толчок не определяются. Ретростернальной пульсации аорты, пульсации брюшной части аорты нет. Трения перикарда не ощущается.
Пульс одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, частота 70 ударов в минуту, достаточного наполнения, напряжения, по форме и величине не изменен.
Перкуссия сердца: границы тупости сердца:
| Относительная тупость | Абсолютная тупость | |
| Правая | В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины | IV межреберье вдоль левого края грудины |
| Левая | В V межреберье по левой срединно-ключичной линии | В V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | По третьему межреберью | Четвертое межреберье |
|
|
|
Сосудистый пучок за края грудины не выступает (во втором межреберье).
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, обычной силы. В 1 и 2 точках выслушивается I и II тон, I тон громче. В 3, 4, 5 точках выслушивается I и II тон, II тон громче. Изменений по тембру, конфигурации нет, тоны сердца приглушенные. Экстракардиальных и интракардиальных шумов во всех точках аускультации не определяется.
Аускультация сосудов: при выслушивании аорты, сонных, подключичных артерий, брюшного отдела аорты, бедренных артерий, яремных вен – выслушивается один тон, шумов нет.
Патологические тоны (двойной тон Траубе) и шумы (двойной шум Виноградова-Дюрозье, шум «волчка») не выслушиваются. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует.
1.7. Система органов желудочно-кишечного тракта.
Язык по средней линии, нормальной формы и величины, покрыт белым налётом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, трещины, изъязвления, глоссит отсутствуют. Десны физиологической окраски, безболезненные, кровотечений, гнойных выделений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны..
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Расширение подкожных вен на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выявлено. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 2 см, безболезнена, эластической консистенции, поверхность гладкая. Слепая кишка диаметром 2 см, в типичном месте. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна, эластической консистенции, поверхность гладкая. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки в типичном месте, диаметром 3 см, безболезненны, эластической консистенции, поверхность их гладкая. Поперечная часть ободочной кишки умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, мало подвижна, безболезненна, эластической консистенции, поверхность гладкая. Точки Боаса, Опенховского, Мак-Берни при пальпации безболезненны. При перкуссии живота определяется кишечный тимпанит одинаковый при разных положениях тела. Флюктуация не выражена.
При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
При перкуссии живота определяется кишечный тимпанит одинаковый при разных положениях тела.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации(зона Шафара-Губергрица)и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы(симптом Керте)отсутствуют.Симптом Мейо-Робсона отрицательный
Исследование желудка.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Шум плеска отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Нижняя граница желудка пальпируется и определяется при аускультопальпации на 2 см выше пупка
|
|
|
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 8 см;
По краю реберной дуги - 7 см.
Пальпация нижнего края печени и желчного пузыря: пальпируется по краю реберной дуги, закруглен, эластической консистенции, безболезненный. При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мюсси, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус отрицательные.
Исследование селезенки
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.
1.8.Система органов мочевыделения.
Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь визуально не определяется, не пальпируется. Перкуторное притупление на уровне лобковой кости.
1.9. Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Симптомы Штельвага, Мари, Грефе отрицательные. Щитовидная железа не пальпируется. Перешеек и левая доля при пальпации не увеличены мягкоэластической консистенции. Контуры шеи не деформированы.
1.10. Нервная система и органы чувств.
Лицо симметрично, носогубная складка выражена, язык не отклонен. Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Зрачки симметричны. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет.
Умственное развитие соответствует возрасту.Сухожильные рефлексы сохранены, координация движений нормальная.
|
|
|
