 |
Данные инструментальных и лабораторных методов исследований.
|
|
|
|
Общий анализ крови.
16.06.11г. 28.02.12г
Гемоглобин – 124 г/л 112 г/л
Эритроциты – 4,78х10 12/л
Лейкоциты – 4,4х10 9/л 5,2х10 9/л
С/я – 73% 75%
П/я – 1% 0%
Лимфоциты - 22% 20%
Моноциты - 4% 3%
Эозинофилы – 1% 2%
СОЭ- 20мм/ч 12мм/ч
Заключение: снижен гемоглабин 28.02, увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови от 16.06.11:
АСТ — 0,12 ммоль/л
АЛТ — 1,0 ммоль/л
Билирубин общий — 7,7 мкмоль/л
Общий белок — 78 г/л
СРБ +
Анализ мочи
16.06.11 21.02.12
Цвет - желтый желтый
Прозрачная -ая
Удельный вес-м/м 1020
Белок- 0 0
Глюкоза- 0 0
Лейкоциты - 0-1 в п/зр 0-3 в п/зр
Эритроциты – -
Эпителий – 2-3 в п/зр 1-2 в п/зр
Слизь + +
Бактерии 0 0
Заключение: патологии не выявлено.
Люминисцентная микроскопия от 21.06.11: отрицательно.
Посев на МБТ от 21.06.11: 2+
Люминисцентная микроскопия от 13.07.11: отрицательно.
Посев на МБТ от 13.07.11: отрицательно.
Люминисцентная микроскопия от 21.02.12: отрицательно.
Сахар от 16.06.11: 4,28 ммоль/л
ВИЧ от 17.06.11: отрицательно.
Диаскин тест от 21.06.11: папула15 мм.
ФБС от 13.07.11: Двусторонний верхнедолевой катаральный эндобронхит 1 степени.
Рентгенография от 6.02.12: Справа в S1-2, 6-8 фокусные тени распадаются, появились полости распада, вокруг очаги различной плотности, фиброз. Слева в S1-2 очаги средней интенсивности, фиброз.
Дневник курации.
14.03.12г:
Жалобы на общую слабость. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд./мин. АД=110/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
16.03.12г:
Жалобы на общую слабость, слизистые выделения из носа. Аппетит средний. Стул и мочеиспускание не нарушены.
|
|
|
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 70 уд./мин. АД=110/60мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
19.03.12г:
Жалоб нет. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд./мин. АД=110/70мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании:
1.анамнестических данных: - жалобы при поступлении на сухой кашель, боли в грудной клетке при глубоком дыхании, повышение температуры до 38 С.
- эпидемиологического анамнеза: контакт с мамой болеющей туберкулезом.
2.объективных данных: астеническое телосложение, жесткое дыхание.
3.данных лабораторно-инструментальных исследований: повышенное СОЭ, в мокроте МБТ (+) от 21.06.11 и МБТ (-) от 21.02.12, диаскин тест — 15мм, рентгенологические изменения: справа в S1-2, 6-8 фокусные тени распадаются, появились полости распада, вокруг очаги различной плотности, фиброз. Слева в S1-2 очаги средней интенсивности, фиброз;
ставлю клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-2, S6-8 правого легкого, S1-2 левого легкого в фазе распада, IA, MБТ (-)
Дифференциальный диагноз
Учитывая сходство данного заболевания с рядом других заболеваний провожу диф.диагностику:
| У курируемой больной | Неспецифическая пневмония | Периферический рак легкого | |
| Начало и течение заболевания | |||
| Постепенное, прогрессирующее с выраженной интоксикацией и поражением легких | Острое, реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией | Скрытое или постепенное, прогрессирующее | |
| Клинические симптомы | |||
| Сухой кашель, иногда с выделением слизистой мокроты, боль в грудной клетке справа при глубоком дыхании. При прогрессировании заболевания повысилась температура тела до 38оС. Хрипы не выслушиваются. | Озноб, головная боль, боли в груди и суставах. Повышение температуры тела до 39-40оС. Сухой или с выделением слизистой мокроты кашель. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы | Появляются лишь после того как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. Возникают и усиливаются боли, кашель. Боли могут быть в плече, лопатке или грудной стенке. | |
| Рентгенологические признаки | |||
| Неоднородная инфильтрация в 1-2, 6-8 сегментах правого легкого и 1-2 левоголегкого с множественными участками распада, множественные очаги, процесс тесно связан с корнем. Справа в 6 сегменте очаги сливного характера. | Легочный рисунок усилен и деформирован. Относительно гомогенное ограниченное или распространенное затемнение чаще в VIII, IX и X сегментах; быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии | Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазировании увеличение регионарных лимфоузлов | |
| Бактериологическое исследование мокроты | |||
| МБТ+ | Неспецифическая микрофлора, МБТ- | Иногда неспецифическая микрофлора, МБТ- | |
| Гемограмма | |||
| Ускорение СОЭ | Ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево | Анемия, ускорение СОЭ |
|
|
|
По этим данным исключаю неспецифическую пневмонию, периферический рак легкого.
Окончательный диагноз.
На основании:
1.анамнестических данных:
- жалобы при поступлении на сухой кашель, боли в грудной клетке при глубоком дыхании, повышение температуры до 38 С.
- эпидемиологического анамнеза: контакт с мамой болеющей туберкулезом.
2.объективных данных: астеническое телосложение, жесткое дыхание.
3.данных лабораторно-инструментальных исследований:
- повышенное СОЭ,
- в мокроте МБТ (+) от 21.06.11 и МБТ (-) от 21.02.12,
-диаскин тест — 15мм,
-рентгенологические изменения: справа в S1-2, 6-8 фокусные тени распадаются, появились полости распада, вокруг очаги различной плотности, фиброз. Слева в S1-2 очаги средней интенсивности, фиброз;
|
|
|
-ФБС от 13.07.11: двусторонний верхнедолевой катаральный эндобронхит 1 степени.
проведя диф.диагностику и исключив сходные заболевания ставлю
окончательный диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-2, S6-8 правого легкого, S1-2 левого легкого в фазе распада, IA, MБТ (-)
Осложнения: ДН 0 степени, двусторонний верхнедолевой катаральный эндобронхит 1 степени.
Сопутствующие: нет.
Лечение.
Лечение проводится комплексно.
Режим 3.
Диета №3
Химиотерапия:
Состоит из 2-х этапов. 1-ый этап – интенсивная фаза лечения, направленная на уничтожение максимально возможного числа МБТ и значительного уменьшения бактериальной популяции. Этот этап призван устранить острые проявления болезни, прекратить бактериовыделение. 2-ой этап – фаза продолжения лечения. Она нужна для закрепления достигнутого результата. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся МБТ и предупреждают их размножение.
Основные принципы 2-хэтапной химиотерапии:
-раннее начало;
-оптимальная продолжительность и непрерывность;
-комплексность;
-контроль за лечением.
Rp.: Sol. Isoniasidi 10%-5ml
D.t.d №30 in amp
S.: Вводить в/м по 0.3г
Механизм действия на МБТ основан на подавлении синтеза их ДНК, фосфолипидов и нарушении целостности стенки.
Rp: Tab. Rhifampizini 0.5 № 20
D.S. Принимать внутрь за 30-60 минут до еды из расчета 10 мг/кг массы тела.
Механизм действия: в больших дозах бактерецидный, в малых бактериостатический
Rp.: Tab. Pirazinamidi 0.5 №100
D.S. Внутрь по 3 таб. утром.
М.д.: превращается в пиразинокарбоновую кислоту и блокирует фермент МБТ пиразиномидаз-никотиномидазу.
Rp: Tab. Etambutole 0.1 № 100
D.S. Принимать внутрь 3 р/день из расчета 25мг/кг массы тела.
Механизм действия:оказывает бактериостатическое действие, приемущественно на быстро размножающиеся МБТ.
Rp: Tab. Protionamidi 0.25 № 30
D.S. Принимать внутрь после еды по 1 таблетки 2р/день.
Механизм действия: блокирует синтез фосфолипидов, ДНК, РНК, оказывает повремедающее действие на клеточную стенку.
|
|
|
Прогноз
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благополучный социальный статус и отсутствие у больной сопутствующей патологии, при условии соблюдения больной профилактических мер и регулярного диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления благоприятный, но необходима консультация хирурга в связи с формированием каверны; для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -трудоспособность сохранена.
|
|
|
