 |
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
|
|
|
|
Определение
Урогенитальная хламидийная инфекция – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.
Этиология и патогенез
Хламидии представляют собой неподвижные, грамотрицательные бактерии, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами эукариотических клеток. Chlamydia trachomatis принадлежит к роду Chlamydia семейства Chlamydiacea. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D-K – урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы.
Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной – ретикулярное тельце (РТ).
На первом этапе инфекционного процесса при участии электростатических сил происходит адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме клетки хозяина и внедрение хламидий в клетку. Участки плазмалеммы с адсорбированными на них ЭТ инвагинируются в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей. Этот этап занимает 7-10 часов. В клетке могут одновременно находиться несколько элементарных телец, т.е. в цитоплазме клеток может оказаться несколько микроколоний хламидий. Далее, на втором этапе, в течение 6-8 часов происходит реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные, вегетативные, внутриклеточные формы – ретикулярные тельца, способные к росту и делению. Эти внутриклеточные формы, представляющие собой микроколонии, называют хламидийными включениями – тельцами Гальберштедтера-Провачека. В течение 18-24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина. На следующем этапе, в течение 36-42 часов происходит процесс созревания, через переходные (промежуточные тельца), и трансформации РТ путем деления в ЭТ. ЭТ путем разрушения инфицированной клетки выходят из нее. Освободившиеся и находящиеся внеклеточно ЭТ через 48-72 часа снова проникают в новые клетки хозяина, где начинается новый цикл развития хламидий. В случае воздействия неблагоприятных условий, например, применения неадекватных доз антибактериальных препаратов, хламидии могут трансформироваться в L-формы, обладающие слабой антигенной способностью воздействовать на иммунокомпетентные клетки. При бессимптомном течении хламидийной инфекции происходит высвобождение ЭТ из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы. При этом клетка может сохранять свою жизнеспособность.
|
|
|
Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. У детей и подростков хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого).
Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей – перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.
|
|
|
Эпидемиология
Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.
В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2015 году составила 41,3 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 44,7 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 49,7 случаев на 100000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость.
Кодирование по МКБ 10
Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):
A56.0 – Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;
A56.1 – Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:
Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);
A56.2 – Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;
A56.3 – Хламидийная инфекция аноректальной области;
A56.4 – Хламидийный фарингит;
A56.8 – Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;
A74.0 – Хламидийный конъюнктивит (H13.1*).
Классификация
- Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:
- уретрит;
- цервицит;
- цистит;
- вульвовагинит.
- Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:
- парауретрит;
- эпидидимит;
- орхит;
- простатит, сопутствующий уретриту;
- вестибулит;
- сальпингоофорит;
- эндометрит.
- Хламидийная инфекция аноректальной области.
- Хламидийный фарингит.
- Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации (пельвиоперитонит, артрит, пневмония, перигепатит).
- Хламидийный конъюнктивит.
Клиническая картина
Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей; межменструальные кровянистые выделения; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота.
|
|
|
Объективными симптомами заболевания у женщин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.
Субъективными симптомами хламидийной инфекции у мужчин являются: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективными симптомами заболевания у мужчин являются: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.
Хламидийная инфекция аноректальной области
У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие симптомы: при локальном поражении прямой кишки – зуд, жжение в аноректальной области, гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, незначительное слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки; при локализации процесса выше анального отверстия – болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры.
|
|
|
Хламидийный фарингит
У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие симптомы: чувство сухости в ротоглотке; боль, усиливающаяся при глотании; гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.
Хламидийный конъюнктивит
Симптомами хламидийного конъюнктивита являются: незначительная болезненность пораженного глаза, сухость и покраснение конъюнктивы, светобоязнь, гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза, скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах поражённого глаза.
Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
Субъективными симптомами у женщин являются:
- вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса железы присоединяются симптомы общей интоксикации; боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер;
- сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
- эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.
Объективными симптомами у женщин являются:
- вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации. При формировании абсцесса железы – общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются скудные слизисто-гнойные выделения; определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока;
- сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса – увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
- эндометрит: при остром течении воспалительного процесса – болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.
Субъективными симптомами у мужчин являются:
|
|
|
- эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;
- простатит, сопутствующий уретриту: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.
Объективными симптомами у мужчин являются:
- эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия и отек мошонки в области поражения; при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток;
- простатит, сопутствующий уретриту: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.
У лиц обоего пола возможно хламидийное поражение парауретральных желез, при этом субъективными симптомами являются: зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); cлизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала; болезненность во время половых контактов (диспареуния); болезненность в области наружного отверстия уретры; объективными симптомами парауретрита являются: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез.
Субъективные и объективные симптомы хламидийной инфекции у детей и подростков аналогичны таковым у взрослых лиц. Особенностью клинического течения заболевания у девочек является более выраженная клиническая симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища.
Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации
Реактивный артрит хламидийной этиологии может протекать в виде уретроокулосиновиального синдрома, который классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобедренный, плечевой, локтевой и другие. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода заболевания – 4-6 месяцев. Реактивный артрит протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% больных выявляются различные энтезопатии: наиболее часто страдает ахиллово сухожилие и плантарная фасция, что вызывает нарушения ходьбы. Синдром также может сопровождаться поражением кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной системы и патологией почек.
При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоего пола могут развиться пневмония, перигепатит, пельвиоперитонит, не имеющие патогномоничных симптомов.
2. Диагностика
Жалобы и анамнез
Субъективные клинические проявления хламидийной инфекции описаны в разделе «Клиническая картина».
Физикальное обследование
Объективные клинические проявления хламидийной инфекции, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
Лабораторная диагностика
- Исследование на хламидийную инфекцию рекомендуется проводить:
- лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
- при предгравидарном обследовании половых партнеров;
- при обследовании женщин во время беременности;
- при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
- лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
- половым партнёрам больных ИППП;
- лицам, перенесшим сексуальное насилие [15, 16].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется верификация диагноза хламидийной инфекции на основании результатов лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [1-8,15,16].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность - 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.
- Не рекомендуется применять метод выделения C. trachomatis в культуре клеток в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия [9].
|
|
|
