 |
История настоящего заболевания
|
|
|
|
ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой – д.м.н. проф. Золоедов В.И.
Преподаватель –
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного Ф.И.О.
Клинический диагноз: Основной
Осложнения основного
Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)
Дата курации
Куратор студент 4… группы
Ф.и.о.
Учебный год
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - основной и важнейший медицинский документ, отражающий все данные о возникновении, течении, применявшемся лечении и исходе заболевания, а также рекомендациях, данных пациенту при выписке. Эта информация необходима лечащему врачу для систематизации, детального анализа полученных при обследовании данных, обеспечения преемственности в организации и оказании помощи больному, взаимодействия всех медицинских работников, привлеченных к организации обследования и лечения, правильной экспертной оценки качества обследования и лечения, в соответствии с принятыми стандартами.
Для студентов медицинской академии – написание учебной истории болезни
– один из важнейших этапов профессиональной подготовки, способствующий развитию навыков наблюдения за больным, диагностического поиска, анализа полученных данных, оценки состояния больного и прогнозирования его изменений, определения основных направлений дополнительного обследования для подтверждения, уточнения диагноза, исключения заболеваний, имеющих сходную клиническую картину., а также определения основных целей лечения и способов их достижения. Поэтому она содержит разделы, отражающие главные моменты клинического мышления
- регистрацию, оценку и анализ полученных субъективных и объективных данных,
|
|
|
- постановку и обоснование предварительного диагноза,
- составление и обоснование планов дополнительного обследования и лечения,
- оценку результатов дополнительного обследования
- проведение дифференциальной диагностики,
- формулирование окончательного диагноза,
- создание краткого резюме истории болезни – эпикриза.
Предлагаемая схема учебной истории болезни составлена с учетом требований, предъявляемых к обследованию, постановке диагноза и лечению пациентов с эндокринологическими заболеваниями, и требований программы обучения студентов в VII – VIII семестрах по эндокринологии. В схеме представлена система обследования эндокринологического больного, которая обеспечивает условия для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного (возраста, сопутствующих заболеваний и т.п.).
Пользование схемой истории болезни на клинических занятиях должно привить студенту навыки самостоятельной работы с больными и медицинской литературой и облегчить его труд при написании учебной истории болезни.
Качественно выполненная работа над академической историей болезни является важным этапом в профессиональной подготовке врача, формировании клинического мышления, умения использовать теоретические знания применительно к конкретной ситуации, а также внимательного и вдумчивого наблюдения за больным.
Схема составлена коллективом кафедры эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко под руководством профессора В.И. Золоедова
I. паспортные данные
Ф.И.О.
пол
возраст
семейное положение
место работы, профессия
место жительства
дата поступления
дата выписки
диагноз направившего лечебного учреждения
|
|
|
диагноз при поступлении
клинический диагноз: Основной
Осложнения основного заболевания
Сопутствующий (конкурирующий, фоновый)
дата начала курации
I. данные субъективного обследования
Расспрос
Жалобы
Подробно описываются основные жалобы, заставившие обратиться к врачу, сохраняющиеся или появившиеся на день курации. Необходимо дать подробную характеристику каждой из них. При этом желательно последовательно изложить:
а) жалобы, характерные для основного заболевания;
б) признаки передозировки препаратов, применявшихся длялечения основного заболевания;
в) субъективные признаки острых и хронических осложнений;
г) жалобы, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
Жалобы больных при патологии эндокринной системы необычайно многообразны, что обусловлено многообразием функций гормонов, взаимным влиянием избытка, или дефицита их действия, что приводит к большому разнообразию клинических проявлений. Необходимо учитывать, что особенности клинических проявлений, а также психики пациентов при ряде эндокринных заболеваний приводят к тому, что многие значимые для диагноза жалобы не предъявляются больными, так как последние не считают их связанными с эндокринной патологией или не придают им должного значения. Часто пациенты в течение длительного времени не обращают внимания на постепенно развивающиеся изменения, которые вначале существенно не нарушают привычный образ жизни, не сопровождаются болями и другими тягостными ощущениями, обычно заставляющими больных обращаться за медицинской помощью. Поэтому выявление большей части жалоб нужно вести активно и целенаправленно в соответствие с концепцией, зарождающейся у врача под влиянием обращающих на себя внимание признаков.
Для больных сахарным и несахарным диабетом основными жалобами могут быть: жажда, полиурия, при сахарном диабете такжеизменение аппетита, массы тела(на сколько, за какое время, по каким причинам и при каких обстоятельствах). Эти жалобы имеются при впервые выявленном диабете до начала лечения, а также в случае развившейся декомпенсации на фоне не вполне адекватной терапии. Необходимо выявить степень выраженности жажды (сколько выпивает жидкости в течении суток) и полиурии.
|
|
|
В дальнейшем при тяжелой декомпенсации, уже в прекоматозном состоянии могут появляться слабость, сонливость, снижение аппетита, тошнота, рвота, оглушенность, нарушения сна, возможны боли в животе и симптомы раздражения брюшины.
Гипогликемические состояния проявляются чувством голода, слабостью, холодным потом, возбуждением, вплоть до неадекватности поведения, тремором, затем потерей сознания; ночные гипогликемии – беспокойным сном, кошмарными сновидениями, внезапными пробуждениями обычно около 2-х – 3-х часов ночи и т. д. Необходимо уточнить как часто и при каких обстоятельствах возникают подобные состояния, что их обычно провоцирует.
Признаки осложнений, как правило, выявляются как дополнительные жалобы при детальном опросе по органам и системам. Но в ряде случаев именно они и являются причиной обращения к врачу или даже представляют собой основную угрозу для жизни пациента, так как хронические осложнения и заболевания, патогенез которых напрямую связан с нарушением углеводного обмена, являются основной причиной инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом.
При заболеваниях щитовидной железы больные предъявляют жалобы на изменения формы шеи, чувство сдавления, нарушения дыхания, изменения голоса и т. д.
Повышение функции щитовидной железы проявляются повышенной возбудимостью, раздражительностью, чувством жара, потливостью, сердцебиением, учащением стула, похуданием при нормальном или даже повышенном аппетите. Снижение функции – вялостью, апатией, зябкостью, появлением отеков, нарушением слуха, обоняния, артикуляции, нарушениями стула, повышением массы тела. При опросе необходимо выявить соответствие прибавки в весе или степени похудания измененным условиям питания при повышенном или пониженном аппетите.
Изменения пропорций тела, черт лица, задержка или ускорение роста, полового развития, нарушения менструальной функции, изменения окраски кожи, характера роста волос, мышечная слабость или судороги, тяжелые, атипично протекающие и резистентные к традиционному лечению гипертонические кризы и т. д. – эти жалобы, являются проявлениями более редких эндокринных заболеваний. Больной может предъявить их в качестве основных, дополнительных или умолчать о них, считая их проявлениями других болезней или возрастных изменений.
|
|
|
Резкая слабость, снижение работоспособности могут быть не только дополнительными, но и ведущими жалобами при многих эндокринных заболеваниях, при этом необходимо уточнить характер слабости - общая или мышечная слабость, одинаково выражена во всех, или больше в тех или иных группах мышц, сочетается с мышечной дрожью, проявляется быстрой утомляемостью или постоянной гиподинамией. Необходимо отметить изменение работоспособности и степени выраженности гиподинамии в течение суток.
Для выявления дополнительных жалоб опрос ведется по системам и органам.
В истории болезни необходимо указать все имеющиеся патологические проявления. Отсутствие тех или иных жалоб фиксируется лишь в тех случаях, когда это имеет значение для дифференциальной диагностики, или указывает на отсутствие типичных, ожидаемых осложнений (нарушения зрения, не корректируемое очками, снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей при сахарном диабете).
При этом после анализа полученных данных ряд жалоб, выявленных в этом разделе, может быть отнесен к основным, так как являются важными проявлениями основного заболевания или характеризует его течение, качество компенсации и осложнения.
Со стороны нервно - психической сферы. Настроение, эмоциональное состояние больного. Возможно как ровное спокойное настроение, так и возбужденное, подавленное, резкая смена настроения, раздражительность, апатия или эйфория.
Необходимо выяснить, испытывает ли пациент ощущение онемения, зябкости, боли, жжение, чувство жара, снижение чувствительности, особенно в дистальных отделах конечностей которые являются признаками дистальной сенсорной полинейропатии, чаще всего диабетической. Позже могут появиться признаки трофических и моторных нарушений функции периферических нервов.
Изменения зрения (преходящие и стойкие, какого характера): снижение зрения, не корректируемое очками может быть следствием поражения сетчатки на фоне сахарного диабета или вызвано другими причинами; нарушения полей зрения возможны при наличии объемного процесса в области турецкого седла или параселлярной области; резь, ощущение «песка», инородного тела в глазу часто являются признаками эндокринной офтальмопатии.
|
|
|
Сон (нормальный, бессонница, сонливость, ночные кошмары – в какое время, как они зависят от вечерних инъекций инсулина, времени, объема и состава ужина и т.п.).
Головные боли: постоянные или периодические, приступообразные, их локализация, характер, интенсивность, время и условия появления, длительность, сопровождаются ли тошнотой и рвотой, эмоциональной неустойчивостью и другими признаками возбуждения симпатической системы: ознобом или жаром, тремором, потливостью, изменением диуреза, а также судорогами или преходящими парезами и параличами как изменяется при этом артериальной давление. Что провоцирует приступы, как они начинаются и как заканчиваются, какие препараты купируют их или, напротив, вызывают ухудшение состояния.
Приливы крови, ощущение жара, холода, покраснение или побледнение кожи при эмоциях.
Головокружение. Обморочные состояния, потери сознания; предшествующее им или сопровождающее их беспокойство, чувство голода, дрожь.
Обоняние, осязание, снижение слуха, изменения вкуса, нарушение артикуляции.
Со стороны кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы. Зуд, какой силы, локализация, в какое время больше беспокоит. Жалобы на появление сыпи, стрий, экхимозов, язв, рубцов, пигментации кожи. Зябкость или чувство жара, постоянные или преходящие, динамика их изменений. Потливость: интенсивность, время, условия, причины появления, общая или локальная, постоянная или периодически возникающая.
Отеки: локализация, условия появления и исчезновения. Боли в мышцах, суставах и их детализация, мышечная слабость, локализация, постоянная, приступами, нарастающая к вечеру. Затруднение движений, какого характера.
Со стороны органов дыхания: дыхание через нос: свободное, затрудненное; ощущение давления, удушья, характер одышки, охриплость голоса, изменение его тембра, кашель, сухой или с мокротой. Такие жалобы могут быть признаками сопутствующих заболеваний или возникать при эндокринной патологии вследствие отека, гипертрофии тканей, сдавлении дихательных путей извне, например, при гипотиреозе, акромегалии, загрудинном зобе.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение (постоянное или приступами, интенсивность, причины появления), ощущение пульсации, перебои: постоянные или периодами. Боли и неприятные ощущения в области сердца (давность, постоянные или приступами, локализация, иррадиация, характер, интенсивность, продолжительность, частота, условия возникновения, чем снимаются, поведение больного во время приступа болей). Признаки нарушения кровотока в периферических сосудах: «перемежающаяся хромота», ощущение мертвого пальца и т. д.
Со стороны органов пищеварения: Аппетит - хороший, средний, пониженный, повышенный, нет аппетита. Отвращение, непереносимость или пристрастие к пище (какой?). Привкус во рту. Нарушение проглатывания твердой пищи. Боли, диспепсические явления. Тошнота и рвота. Стул: регулярность, частота, консистенция и количество каловых масс.
Мочевыделительная система: Частота мочеиспускания и объем порций днем и ночью, количество мочи за сутки, изменяется ли диурез при ограничении потребления жидкости, цвет и прозрачность мочи. Боли в пояснице, характер болей, иррадиация. Затруднение мочевыделения, задержка мочи, непроизвольное мочевыделение.
Репродуктивная система: дисменорея, аменорея, метроррагии, эректильная дисфункция, нарушение либидо, проявления вирильного синдрома, феминизация, гинекомастия, галакторея и т.д. Бесплодие у лиц обоего пола.
История настоящего заболевания
Время начала заболевания зачастую трудно определить, так как эндокринологические заболевания обычно протекают скрыто в течение недель, месяцев или лет.
Необходимо выяснить с каких признаков началось заболевание, отмечались ли типичные признаки, или заболевание было выявлено случайно при обследовании по другому поводу (какому). Проводилось ли ранее обследование, которое могло бы выявить нарушения обмена веществ или патологические изменения внутренних органов, характерные для эндокринных заболеваний до появления явной клинической симптоматики (определение уровня глюкозы крови, удельного веса мочи, суточного диуреза, офтальмоскопия и т.д.). Когда впервые поставлен диагноз, кем, на основании каких данных.
С чем связывает больной возникновение заболевания.
Необходимо подробно описать динамику всех симптомов с момента их появления до настоящего обследования больного, отметить динамику изменений массы тела до появления признаков заболевания, с момента начала лечения, зависимость ее от лечения, соблюдения диеты, улучшения или ухудшения самочувствия.
Какое лечение проводилось в начале заболевания, его результаты, как и почему изменялись схемы терапии.
Как часто и каким способом контролировалось качество компенсации на фонелечения. Каковы были результаты. Соблюдает ли, и насколько тщательно, диетические рекомендации в отношении режима приема и качественного состава пищи, как производит расчет калорийности питания, «подсчет хлебных единиц» коррекцию количества углеводов в зависимости от физической нагрузки.
Когда появились первые признаки осложнений, как они развивались. Проводилось ли, как часто, когда в последний раз обследование, направленное на выявление возможных осложнений. Какое лечение осложнений проводилось.
Возникали ли прекоматозные и коматозные состояния, как часто, чем были вызваны, по мнению больного. Как часто возникают, при каких обстоятельствах как проявляются и чем купируются признаки гипогликемии.
Как протекали интеркурентные заболевания, беременность и роды, как переносил оперативные вмешательства, на фоне заболевания.
История жизни
Необходимо подробно расспросить и внести в историю болезни те данные, которые имеют значение для выявления факторов риска возникновения заболевания, влияющие на его течение и развитие осложнений.
Место рождения, рост и вес при рождении. Соответствовала ли динамика роста и развития средним показателям, и семейным особенностям. Материальные условия в детстве, характер питания. Были ли трудности в обучении. Время наступления полового созревания. Признаки отклонений от нормального течения пубертатного периода. Изменение состояния здоровья, массы тела, уровня АД и т. д. в этот период.
Половая жизнь, возможные отклонения от нормы и влияние на здоровье больного. Для женщины: при нарушении менструального цикла, время их возникновения по отношению к симптомам основного заболевания, время наступления менопаузы, течение климактерического периода, количество беременностей у больной (или жены больного). Были ли выкидыши, количество родов, вес и состояние детей при рождении, сколько было детей и сколько их, акково их здоровье в настоящее время. Состояние во время беременности и родов, контролировался ли в этот период уровень глюкозы, артериальное давление, масса тела, анализы мочи и т. п.
Перенесенные ранее заболевания, повреждения, ранения, контузии, операции. Отдельно спросить о других заболеваниях эндокринной системы, туберкулезе, новообразованиях, о венерических, аллергических заболеваниях, гепатитах, способах и результатах лечения.
Отмечалась ли повышенная чувствительность к лекарствам и аллергические реакции на прививки.
Трудовая жизнь больного. Проф. маршрут. Санитарная характеристика работы, с обозначением профессиональных вредностей. При перемене профессии указать причины этого. Как удается соблюдать режим лечения и питания на работе.
Военная служба, условия ее прохождения. Участие в военных действиях. Инвалидность, ее причины, группа.
Семейное положение. Живет отдельно или в семье. Число членов семьи. Бюджет, жилищные условия. Участие родных в организации питания, лечения и контроля качества компенсации заболевания.
Питание: когда и сколько раз в день принимается пища, сбалансированность по содержанию белков, жиров, витаминов, соблюдает ли диетические рекомендации по режиму и калорийности. Как производит расчет хлебных единиц (ХЕ).
Пребывание на воздухе, занятие физкультурой и спортом, учитывает ли влияние физической нагрузки на уровень гликемии. Производит ли коррекцию дозы инсулина или питания в зависимости от физической нагрузки. Соблюдают ли правила личной гигиены, выполняет ли рекомендации по уходу за кожей, полостью рта, стопами.
Курение, употребление наркотиков, алкоголя (как часто, количество, с какого возраста, как долго, как переносил, не возникали ли гипогликемические состояния, декомпенсации в связи с этим).
Болезни ближайших родственников (родители, братья, сестры, дети, деды, бабушки). Состояние здоровья или причины смерти с указанием продолжительности жизни. Не было ли у родственников заболеваний, подобных страданию обследуемого больного.
|
|
|
