 |
Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности их локализация (по типу «носков», «гольф», «перчаток»).
|
|
|
|
Черепно-мозговые нервы. Обоняние, вкус. Органы зрения: глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм. Слух и вестибулярный аппарат. Обоняние. Аносмия.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка, речь.
Походка больного. Парезы, параличи, координация движений. Клонические и тонические судороги. Симптомы Хвостека, Труссо.
Дрожание тела (симптом «телеграфного столба). Симптом Ромберга, характер дрожания пальцев вытянутых рук.
Кожные, брюшные, сухожильные рефлексы. Их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Дермографизм. Трофические расстройства. Туннельные синдромы.
Менингиальные симптомы. Признаки внутричерепной гипертензии, энцефалопатии.
Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.
Органы дыхания. Голос: нормальный, сиплый, низкий, афония и пр. Форма носа, гортани, шеи, грудной клетки, симметричность ее движений при дыхании. Тип дыхания, поверхностное, глубокое, ритмичное, биотовское, куссмаулевское, чейн-стоксовское. Частота дыхания.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Ощупывание грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука. Топографическая перкуссия, при наличии отклонений от нормы – указать границы легких по всем линиям.
Аускультация. Характер дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании. Хрипы их локализация: количество, характер, зависимость от откашливания. Крепитация.
Органы кровообращения. Пульс: частота, ее изменение при задержке дыхания, после физической нагрузки, ритм, скорость, напряжение, наполнение. Сравнение пульса на обеих руках. Пульсация сосудов нижних конечностей (a. femoralis, a. tibialis posterior,
а. рорlitеа, a. dorsalis pedis), цвет и температура кожных покровов кистей и стоп, наличие, распространенность и локализация отеков.
|
|
|
Артериального давления в орто - и клиностатическом положении. Пульсовое давление.
Осмотр, пальпация области сердца. Видимая пульсация сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя и левая). Аускультация сердца. Тоны сердца: ритм, звучность, акцентирование. Изменение тембра тонов, шумы. Дефицит пульса.
Органы пищеварения. Губы: цвет их, сухость, трещины. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (нормального цвета, бледность, пигментации). Десны, зубы, диастема, прогнатизм. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (немного, умеренно, сильно), припухлость, увеличение размеров языка, отпечатки зубов на его боковых поверхностях. Запах изо рта: ацетона, аммиака.
Живот нормальной конфигурации, втянут, вздут, увеличен в объеме за счет избытка жировой клетчатки. Участие живота в дыхании. Наличие полос растяжения, их ширина, цвет, глубина. Измерение окружности живота в наибольшем размере. Поверхностная и глубокая пальпация живота. Тонус брюшных мышц: нормальный, пониженный, повышенный. Болезненность.Перитонеальные симптомы.
Печень: характер, выстояние прощупываемого края печени, поверхность печени, чувствительность при пальпации. Определение размеров по Курлову.
Органы мочевыделения. Припухлость области почек, чувствительность при пальпации (умеренная, резкая), болезненность при поколачивании поясничной области.
Эндокринная система. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. симптомы симпатикотонии и офтальмопатии: Штельвага, Дельримпля, Мебиуса, Греффе, Кохера. Состояние молочных желез, характер оволосения, пигментации, распределения подкожной клетчатки.
|
|
|
III. Предварительный диагноз иего обоснование
Ставится после опроса и осмотра до получения результатов дополнительных исследований. Указываются субъективные и объективные данные, на основании которых выявлено
1) основное заболевание (обоснование).
Для основного диагноза необходимо указать
- нозологическую форму в соответствие с МКБ - Х,
- этиопатогенетическую характеристику (аутоиммунный процесс, гнойный, послеоперационный и др.)
- клинический вариант (тип сахарного диабета, острый, хронический процесс, диффузный, узловой зоб и т. д.)
- степень тяжести
- степень (стадию) компенсации
Некоторые из компонентов диагноза могут быть выявлены только после дополнительного обследования, например, для определения степени тяжести необходимо иметь полную информацию об осложнениях и стадиях их развития.
В таком случае в предварительном диагнозе может быть не указана степень тяжести.
2) осложнения основного заболевания, выявленные на данный момент (острые, хронические), функциональное состояние пораженных органов и систем. (обоснование для каждого осложнения отдельно). Для острых осложнений необходимо также указать дату их возникновения.
3) фоновые, конкурирующие, сопутствующие заболевания, их осложнения.
Необходимо обосновать каждый компонент предварительного диагноз отдельно, указав на основании каких именно данных анамнеза, объективного обследования можно заподозрить основное заболевание, определить его клинический вариант, степень компенсации. Степень тяжести обычно определяется после обнаружения всех осложнений и их степени выраженности – в окончательном диагнозе, после оценки результатов дополнительного обследования.
Необходимо указать, какие осложнения уже выявлены на данный момент при опросе и осмотре.
Например:
предварительный диагноз:
основной:
сахарный диабет, тип 1, стадия декомпенсации,
осложнения основного заболевания:диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей.
На основании жалоб на жажду, полиурию, слабость, уровень гликемии в приемном отделении 12,3 ммоль/ л; указаний в анамнезе на относительно быстрое развитие симптоматики 11 лет назад в возрасте 17 лет (жажда, полиурия в течение нескольких недель, потеря 8 кг массы тела за это время на фоне повышенного питания при избыточном аппетите, гипергликемия при первом обращении около 16 ммоль/л, инсулинотерапия с момента постановки диагноза), можно предположить наличие у больного сахарного диабета 1 типа в стадии декомпенсации.
|
|
|
На основании данных об осмотре окулиста в поликлинике - непролиферативная ретинопатия.
На основании жалоб на чувство онемения, парестезии в нижних конечностях, объективных данных (снижение чувствительности в дистальных отделах стоп) можно предположить наличие дистальной сенсорной полинейропатии нижних конечностей.
В данном случае для определения степени тяжести необходимо дополнительное обследование, которое может выявить другие осложнения и степень их выраженности.
IV. План дополнительного исследования больного
Перечислить все диагностические методы исследования - лабораторные (в разделе биохимические исследования необходимо конкретно указать какие показатели и для чего необходимы) рентгеновские, электрокардиографический, радиоизотопные, УЗИ, КТ, МРТ и т. д., необходимые консультации специалистов, необходимые для
- уточнения или подтверждения диагноза,
- проведения дифференциальной диагностики,
- оценки степени компенсации,
- выявления осложнений и степени их выраженности,
- функционального состояния органов и систем (осложнения осложнений).
Указать цели назначения тех или иных видов дополнительного обследования.
В план обследования необходимо включить не только те исследования, результаты которых имеются в медицинской карте больного, но все, что необходимо для подробной детализации диагноза.
V. План лечения
Указать главные направления и цели предполагаемого лечения в соответствии с предварительным диагнозом.
С учетом индивидуальных особенностей больного указать:
- режим,
- диету,
- медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (фармакологические группы) с кратким обоснованием избранных направлений в лечении.
|
|
|
VI. Результаты дополнительного исследования больного (лабораторные и специальные)
В этот раздел вносятся все полученные данные лабораторных (начиная с общих клинических анализов крови и мочи), рентгенологических и инструментальных методов исследования, необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения предполагаемого диагноза, выявления осложнений основного заболевания и последующего проведения дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями, также консультации специалистов.
После каждого исследования обязательно дается короткий вывод о наличии или отсутствии той или иной патологии, например: «Со стороны анализа крови отмечается нормохромная анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия», или «Со стороны анализа мочи –протеинурия (ПУ)».
В приведенном ниже порядке с обязательным указанием даты исследования переписываются:
1. Клинические исследования крови и мочи, глюкозурия, (всем без исключения больным), при необходимости – проба по Зимницкому, суточный диурез, водный баланс, общее клиническое исследование других биологических жидкостей.
2. Биохимические и другие (включая определение уровня гормонов, как базального, так и стимулированной секреции) функциональные пробы, характеризующие состояние отдельных органов, систем организма и общего гомеостаза в зависимости от показаний в каждом отдельном случае. Необходимо перечислить содержание каких именно веществ в крови и других биологических жидкостях необходимо знать для постановки и уточнения диагноза. В моче при обнаружении протеинурии в ОАМ исследуют суточную протеинурию, при отсутствии белка в общем анализе – МАУ.
Для больных сахарным диабетом обязательно определяют гликемический профиль в динамике, уровень гликированного гемоглобина, с-пептида, ацетона в крови и моче, мочевины, креатинина, белка сыворотки крови, липидный спектр, при необходимости – трансаминазы, амилаза крови и мочи;
при подозрении на кетоацидоз – кетоновые тела, электролиты крови, КОС и т. д.
Данные о показателях гликемии следует занести в таблицу:
| время | единица измерения | полученный результат | целевой показатель | отклонение от целевого показателя | коррекция дозы инсулина |
| 8 - 00 | |||||
| 11- 00 | |||||
| 14 - 00 | |||||
| 17 - 00 | |||||
| 19 - 00 | |||||
| 21 - 00 | |||||
| 3 - 00 |
8 11 14 17 19 21 22
Для больных получающих инсулинотерапию необходимо изобразить схему действия препаратов инсулина и точки контроля гликемии, инъекций и приемов пищи
|
|
|
3. Бактериологические исследования.
4. Электрокардиография.
5. Рентгенологические исследования, включая ангиографию с селективным забором крови при необходимости, КТ.
6. УЗИ щитовидной железы, ПЖЖ, почек, других органов.
7. МРТ
8. Инструментальные методы исследования - фиброгастроскопия, лапароскопия.
9. Консультации специалистов: окулиста, невролога, хирурга, подиатра и т.д.
|
|
|
