 |
Желудочно – кишечный тракт
|
|
|
|
Паспортная часть
ФИО больного: Соломахин Иван Васильевич
Возраст: 73 (24.11.1938г.)
Пол: муж.
Национальность: русский
Профессия: пенсионер
Адрес: г. Белгород, Белгородская обл, ш. Михайловское 32 А. кв 8
Дата и время поступления в клинику: 04.05.2012 г. 16:12
Кем направлен: ССМП г. Белгород
Диагноз:
а) при поступлении: инсульт
б) клинический диагноз: инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии в виде дизартрии речи и выраженного правостороннего гемипареза.
Жалобы.
Жалобы на головокружение, шум в голове, затруднение речи, слабость в правых конечностях.
Развитие настоящего заболевания.
Со слов больного, утром 4 мая проснулся, встал с постели и почувствовал резкое головокружение, потемнение в глазах, тошноту, слабость во всём теле. Сознание не терял. Почувствовал, что не работает правая рука и нога. Жена вызвала скорую помощь, и больной был доставлен в неврологическое отделение ГБ № 2 г. Белгорода, где было назначено соответствующее лечение.
Заболевание связывает с перенесённым накануне вечером нервным стрессом (долго не мог заснуть). До настоящего случая подобных симптомов не отмечал. Артериальное давление измерял регулярно, 180/110. Постоянно принимает энап.
Анамнез жизни.
Родился в 1938 году в г. Белгороде, в семье среднего материального достатка. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Нервных и психических заболеваний у родственников не наблюдалось. Образование средне-специальное. Работать начал с 18 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное.
Вредные привычки отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Хирургические операции срединная лапаротомия. Травм не было.
|
|
|
Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Врожденных аномалий развития, психических заболеваний нет.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: линкомицин.
Status locales.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение правильное, нормостеническое. Температура тела 36,8 С.
Кожные покровы
телесного цвета, чистые, без высыпаний, нормальной влажности и эластичности.
Слизистые оболочки:
бледно-розового цвета, высыпания и изъявления отсутствуют. Дёсны бледно-розового цвета, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Зев и слизистая глотки розовой окраски, влажные, поверхность гладкая.
Подкожно – жировая клетчатка
развита умеренно, распределена равномерно. Отёков и пастозности кожи не выявлено.
Лимфатические узлы
При осмотре лимфатические узлы визуально не определяются. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, однородные, мягкой консистенции, подвижные, без болезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила понижены справа, при пальпации безболезненны.
Костная система.
При исследовании костей деформаций, искривлений, акромегалии, с-ма «барабанных палочек», болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается.
Суставы:
при осмотре нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации припухлостей, деформации, болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Справа отсутствуют движения вследствие гемиплегии. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
|
|
|
Дыхательная система
Дыхание через нос, не затруднено. Голос не изменен.
Грудная клетка правильной нормостенической формы, без деформаций, правая и левая половины симметричны, над- и подключичные ямки выражены средне. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный с ЧДД – 18 в мин. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
| Линия | Правое | Левое |
| l. parasternslis | верхний край 6-го ребра | ------ |
| l. medioclavicularis | нижний край 6-го ребра | ------ |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | Верхний край 9-го ребра |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | Нижний край 9-го ребра |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | на уровне остистого отростка | 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева.
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Аускультация
При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно – сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Он ограничен, низкий, неусиленный, нерезистентный, положительный. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не определяется. Пульсации в области эпигастрия нет.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
|
|
|
Правая – на 1см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р.
Верхняя – на уровне III ребра (на 1см кнаружи от левой парастернальной линии).
Левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 м/р.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая – по левому краю грудины,
верхняя – 3 межреберье,
левая – на 1 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Конфигурация сердца аортальная, талия подчеркнута, кардио-диафрагмальные углы не сглажены.
Аускультация
Тоны сердца нормальной звучности, соотношение тонов не изменено. Экстратонов, акцентов, расщеплений и раздвоений не выслушивается. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный с ЧСС – 60 ударов в мин.
При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, задние большеберцовые, артерии стопы мягкие, не извитые.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях с частотой 60 ударов в мин., хорошего наполнения, ненапряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет. АД на обеих руках 140/90 мм. рт. ст.
Желудочно – кишечный тракт
Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Кариозных и отсутствующих зубов не обнаружено. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, без болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.
При глубокой скользящей пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см, цилиндрической формы, 2 см в диаметре, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., без болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
|
|
|
Гепатолиенальная система
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см.
Передняя срединная линия – 9 см.
Косой размер – 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется, без болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больного желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна.
Нервная система.
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: головная боль, головокружение.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.
Психическое состояние:
Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием. Память, внимание не изменены. Бред, галлюцинации не выявлены.
Высшие корковые функции:
транзиторная моторная афазия. Письмо, чтение, счёт изменены вследствии афазии..
Черепно-мозговые нервы.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмии, гипосмии не обнаружено.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения, поле зрения не изменены. Гемианопсии не обнаружено. Цветоощущение не изменено.
Глазное дно. Отёка, неврита, застойности сосков не выявлено. Атрофия зрительного нерва отсутствует.
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр 5 мм., равномерны. Глазные щели равномерны, их ширина 2 см. Движения глазных яблок в полном объёме. Косоглазие, двоение, птоз отсутствуют, паралич взора не выявлен. Плавающие движения глазных яблок, офтальмоплегия, экзофтальм, энофтальм отсутствуют.
|
|
|
V пара. Жевательные мышцы не напряжены, трофика не изменена. Нижняя челюсть при открывании рта в сторону не уклоняется. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера) не изменена. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы сохранены.
VII пара. Лобные и носогубные складки, глазные щели в покое равномерны. Асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щёк (симптом «паруса») не наблюдается. Лагофтальм, гиперакузия, сухость глаз отсутствуют. Слёзоотделение, слюноотделение в норме. Вкус на передних 2/3 языка сохранен.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции не изменен. Звона, шума в ушах нет. Периодическое головокружение несколько раз в день.
IX-X пары. Глотание не нарушено. Дисфагия отсутствует. Фонация в норме. Артикуляция речи не нарушена. Паралич голосовых связок отсутствует. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) сохранено. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс в норме.
XI пара. Поднимание плеч и поворот головы в норме. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не изменены. Кривошея отсутствует.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании срединное. Атрофия мышц языка отсутствует. Фибриллярные подёргивания отсутствуют. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках затруднены.
|
|
|
