Закрытые и открытые травмы груди. Показания к хирургическому лечению. Видеоторакоскопические операции. Ведение больных в послеоперационном периоде.

Показания к торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости определяют как неотложные, срочные и отсроченные. Неотложные торакотомии производят при оста­новке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро на­растающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дре­наж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимуще­ственно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безус­пешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные опера­ции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим спо­собом.

Видеоторакоскопические операции

На сегодняшний день различают два вида эндоторакальных вмешательств. Видеоторакоскопические операции (ВТО) производятся через отверстия в грудной стенке (троакары), видеоассистированные торакальные операции (ВАТС) - через троакары в сочетании с мини-торакотомией. При ВАТС успешно сочетаются приемы традиционной торакальной хирургии и эндоскопических вмешательств. Для удобного и безопасного выполнения ВТО необходимо правильно расположить эндоманипуляторы и видеоторакоскоп. Традиционные принципы торакальных доступов «открытой хирургии» несколько изменены при ВТО. Основное требование к положению больного на операционном столе во время ВТО - возможность нормального функционирования противоположного легкого и удобство хирургических манипуляций. Наиболее часто ВТО проводят в положении больного на здоровом боку, валик подложен вдоль ребер. Рука на стороне операции приведена к голове. Так как любая ВТО выполняется на коллабированном легком, анестезиологу необходимо отключать оперированное легкое из вентиляции. Спавшееся неподвижное легкое создает оптимальные условия для выполнения манипуляций как на самом легком, так и на других органах плевральной полости. Многие специалисты для ускорения коллабирования легкого вводят в плевральную полость 200-500 мл углекислого газа под давлением 8 мм рт. ст. Однако ими описаны случаи воздушной эмболии, смещения средостения со снижением венозного возврата и другие нарушения сердечной деятельности. Рекомендуемая техника видеоторакоскопических и видеоассистированных торакальных операций Мы в своей практике после выключения легкого из вентиляции выполняли небольшой разрез кожи длиной около 1 см и торакопортом проникали в плевральную полость. Это - закрытый способ введения торакопортов. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производили разрез кожи, тупым способом разводили межреберные мышцы и проникали пальцем в плевральную полость, затем вводили торакопорт, что позволяет избежать травмы паренхимы легкого. Это - открытый способ введения торакопортов. Существует несколько схем расположения торакопортов для манипуляций в плевральной полости: верхняя (верхушка легкого), средняя (область междолевой борозды) и нижняя (наддиафрагмальная). При ВТО на любой из зон первый торакопорт устанавливают в пятое -шестое межреберье по заднеподмышечной линии. Проводят видеоторакоскопическую ревизию плевральной полости. Дальнейшую установку торакопортов выполняют под контролем видеоторакоскопа. Располагать торакопорты необходимо в форме равностороннего треугольника.

Второй торакопорт устанавливают в третьем межреберье по аксиллярной линии и через него вводят манипулятор для фиксирования удаляемого участка ткани. Третий торакопорт устанавливают в пятом межреберье по среднеключичной линии и используют для рабочего инструмента. Для выполнения ВТО на других зонах меняют расположение манипуляторов и видеоторакоскопа.

В основе другой методики расположения торакопортов также лежит принцип треугольника. Основание треугольника расположено к голове, а вершина - к ногам. Два торакопорта устанавливают на концах воображаемого разреза в четвертом межреберье, а третий, для видеокамеры, устанавливают на 2-4 межреберья ниже и немного кпереди. Манипуляторы удобно располагать под острым углом к грудной стенке. Видеоторакоскопическим способом можно выполнить многие торакальные операции по удалению субплевральных доброкачественных образований легких, булл, кист перикарда, липом кардиодиафрагмального угла и т.д. Эффективность таких операций значительно повысилась с разработкой и внедрением в Институте хирургии им. А.В. Вишневского оригинального способа интраоперационной видеоторакоскопической ультразвуковой диагностики. Интраоперационно проводили ультразвуковое сканирование паренхимы коллабированного легкого с целью топической диагностики внутрилегочных образований. Широкие возможности ВТО позволяют проводить неосложненные (при отсутствии спаечного процесса и инфильтрации) лобэктомии и пневмонэктомии. Однако удаление из плевральной полости значительного по объему резецированного органа требует расширения доступа в конце эндоскопической операции. Это является нонсенсом: сделать непростую операцию в достаточно сложных условиях, а когда она закончена, выполнить торакотомию. По-видимому, на сегодняшний день эта проблема решена не полностью. Практичнее пользоваться миниторакотомией в сочетании с видеоторакоскопией. Такие операции получили название видеоассистированные. При видеоторакоскопической ассистенции первым вводится торакопорт для торакоскопа в шестое-седьмое межреберье по задней аксиллярной линии. Установка первого торакопорта в проекции заднего синуса обеспечивает обзор через него практически всей плевральной полости. При необходимости в плевральную полость можно ввести ретрактор, чтобы отодвигать легкое и осматривать наиболее удаленные участки плевральной полости. Торакопорт для ретрактора лучше устанавливать в проекции переднего синуса, максимально удаленнее от первого торакопорта. После визуализации объекта оперативного вмешательства вблизи его выполняется мини-торакотомия. Мини-торакотомию целесообразнее выполнять с поднадкостничной резекцией ребра. В этом случае при закрытии раны стягивающие межреберья швы не требуются, травма межреберных промежутков минимальна. Накладываются наводящие швы на разведенные наружные мышцы грудной стенки и на кожу. Небольшой кожный разрез дает широкий обзор плевральной полости. Доступ имеет округлую форму и представляет больше удобств для манипуляций, чем щелевидный доступ через межреберье.

Основным противопоказанием к проведению видеоторакоскопии при травме груди является гемодинамическая нестабильность больного, свидетельствующая о повреждении крупных сосудов и требующая немедленной торакотомии. Во всех остальных случаях видеоторакоскопия может с успехом применяться для диагностики и лечения повреждений диафрагмы, умеренных кровотечений обусловленных повреждений грудной стенки и легкого, для контроля за состоянием легкого при длительном продувании, для устранения свернувшегося гемоторакса.