 |
Клинические формы поражения ФОВ
|
|
|
|
Последовательность развития симптомов поражения тесно связана с путями поступления ФОВ в организм, с величиной поражающей дозы и с особенностями действия различных ФОВ, прежде всего, с их химической стойкостью в биологических средах и с различной скоростью преодоления ими защитно - физиологических барьеров - гистогематического и гематоэнцефалического.
В зависимости от путей поступления выделяют: ингаляционную, кожную (перкутанную), и желудочно-кишечную формы.
По степени тяжести различают:
Ø легкую степень (миотическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невротическая формы);
Ø среднюю степень (бронхоспастическая форма);
Ø тяжелая степень (генерализованная форма).
Стадия интоксикации тяжелой степени:
а) начальная;
б) бронхоспастическая;
в) судорожная;
г) паралитическая.
По течению может быть:
- острая форма, (может иметь молниеносное течение и замедленное);
- хроническая форма.
При легких формах поражения: миотическая форма с преобладанием нарушения зрения, появляется миоз, зрачки суживаются до величины булавочной головки (1 – 2 мм в диаметре) и не расширяются в темноте, что приводит к потере сумеречного зрения. Одновременно появляется спазм аккомодации: цилиарная мышца спастически сокращается, цинновая связка расслабляется, хрусталик становится более выпуклым, что приводит к нарушению аккомодации и снижению зрения вдаль. Наблюдается неприятное ощущение в глазах, гиперемия склер, небольшое слезотечение, боль в глазницах; диспноэтическая форма, при которой кроме миоза характерны учащение дыхания, легкая одышка, обильные выделения из носа, саливация; невротическая форма, сопровождающаяся головными болями, беспокойством, бессонницей, возбуждением или подавленным настроением, чувством тревоги и страха; кардиальная форма с явлениями коронароспазма и кардиалгии; желудочно-кишечная форма, при которой появляютсяболи типа кишечных колик и диспепсические явления, тошнота, рвота. Кроме того, отмечается головная боль, слабость, может быть брадикардия или тахикардия, тошнота и нервное возбуждение.
|
|
|
Симптомы поражения продолжаются в течение первых суток. Выздоровление наступает через 3-7 дней. Такие поражения, как правило, не нуждаются в госпитализации, они проходят амбулаторное лечение.
Поражения средней степени тяжести (бронхоспастическая или астматическая форма) протекают при явлениях ярко выраженного бронхоспазма и повышенной возбудимости нервно-мышечной системы. Бронхиальная секреция усиливается, затрудняется дыхание, появляются приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму. Усилившиеся загрудинные боли сопровождаются ощущением удушья, возникает чувство страха смерти. Одновременно отмечается гиперсаливация, тошнота, часто рвота, могут быть боли в животе и понос. Появляется фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, глаз, языка, тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов. Часто бывают нервно-психические возбуждения, страх, эмоциональные нарушения, сильная головная боль, спутанность мышления, бессонница, плохой сон с кошмарными сновидениями. Дыхание шумное, частое; свистящие хрипы слышны на расстоянии. Появляется кашель с выделением большого количества вязкой слизистой мокроты, гиперсаливация; при значительных нарушениях дыхания отмечается цианоз кожных покровов и слизистых. Над легкими определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушиваются удлиненный выдох, обильные рассеянные свистящие и, реже, жужжащие хрипы. Пульс, как правило, удовлетворительного наполнения и напряжения; тоны сердца умеренно приглушены, артериальное давление повышено. Живот мягкий, при пальпации иногда болезненный. Приступы удушья могут наблюдаться повторно на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время. Они сопровождаются чувством сильного страха, сердцебиением, повышением артериального давления. Кроме того, выражены другие характерные для поражения ФОВ признаки: повышенная потливость, резкое сужение зрачков.
|
|
|
При лабораторном обследовании обнаруживают отчетливое снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови и в эритроцитах (до 30 - 50% исходного уровня), изменения периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения), изменения мочи (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия). При изучении функции внешнего дыхания определяют снижение жизненной емкости и максимальной вентиляции легких. На электрокардиограмме наблюдается нарушение процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости.
Основные симптомы интоксикации после контакта ФОВ появляются в период от 15 минут до 6 часов и могут сохраняться на протяжении двух недель. В стадии выздоровления сохраняются умеренно выраженный астеновегетативный синдром, токсическая миопатия, явления миокардиодистрофии, токсической нефропатии. При поражении средней степени тяжести обычно сохраняется сознание и отсутствуют судороги. При своевременном и правильном лечении состояние пораженных начинает улучшаться к концу первых – вторых суток. Процесс медицинской реабилитации обычно продолжается 2 - 3 нед. Однако если в острой стадии развивается осложнение в виде очаговой пневмонии, он затягивается до 2 мес и более.
Поражения тяжелой степени характеризуются в первую очередь поражением центральной нервной системы и быстрым развитием связанных с этим расстройств жизненно важных функций, появлением грозных симптомов отравления: судорожного синдрома, нарушений дыхания и сердечной деятельности. Они развиваются в считанные минуты после действия ФОВ. При тяжелом поражении, развивающемся более медленно (замедленная форма), в клинике выделяют 4 стадии.
В начальной стадии, через несколько минут после воздействия ОВ, состояние пораженного резко ухудшается. Появляется миоз, нарушается зрение вдаль, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступы удушья, гиперсаливация, слюнотечение, гипергидроз, головная боль. Отмечается психомоторное возбуждение, головокружение, чувство страха, спутанность сознания, затруднение речи. Появляются фибрилляции отдельных мышц, дрожание конечностей (тремор). Распространенные миофибрилляции быстро охватывают практически все мышца, начиная с жевательных и мимических. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть спазматические боли в животе, тошнота, рвота, иногда понос. Пульс чаще уреженный, артериальное давление повышено.
|
|
|
Затем появляются сильные приступы бронхоспазма (бронхоспастическая стадия). Дыхание становится неправильным, шумным, клокочущим, частый ритм сменяется редким при поверхностном характере дыхания. Над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, выслушиваются обильные рассеянные свистящие и жужжащие хрипы. Могут выслушиваться влажные хрипы. Нарушения дыхания в основном обусловлены обтурационно-аспирационными расстройствами (бронхоспазм, бронхорея). Бронхорея при этом может быть выражена весьма значительно.
В судорожной стадии наиболее характерным проявлением тяжелой степени поражения является возникновение клинико-тонических и хореоидных судорог. Наблюдаются судорожные сокращения отдельных мышц, быстро переходящие в клонические (клонико-тонические) судороги, распространяющиеся на все тело. Судороги возникают на фоне сильнейшего тремора головы, шеи и конечностей. В момент приступа судорог пораженный теряет сознание, кожа у него цианотична, покрыта холодным липким потом, изо рта обильно выделяются слюна и слизь. Зрачки резко сужены, реакция на свет отсутствует, корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. В дальнейшем в формировании дыхательной недостаточности все большую роль начинает играть дезорганизация работы дыхательных мышц (гипертонус мышц и ригидность грудной клетки за счет судорожного сокращения поперечно-полосатой мускулатуры, затем паралитическое состояние дыхательных мышц с развитием парадоксального типа дыхания). Кроме того, резко усиливают гипоксию продолжающиеся общие судороги. Пульс вначале уряжается, затем становится частым и аритмичным; тоны сердца глухие; артериальное давление обычно повышено, однако ранний гипертонический синдром может смениться быстро возникающей гипотонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком (развитие экзотоксического шока). При этом характерна резко нарастающая бледность кожных покровов, выраженный цианоз слизистых оболочек, усиливающаяся одышка, углубление расстройств сознания. Живот мягкий, при пальпации прощупываются спазмированные участки кишечника. Судороги носят приступообразный характер, периоды ремиссии чередуются с рецидивами судорог.
|
|
|
В паралитической стадии симптомы интоксикации развиваются весьма быстро. Судорожная стадия сменяется паралитической. Нарастает цианоз слизистых и кожных покровов, развивается состояние глубокой комы, отсутствуют все рефлексы, отмечаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, аритмичное. Пульс учащен, аритмичен, слабого наполнения, тоны сердца глухие, артериальное давление понижено. Непосредственной причиной смерти могут быть остановка (паралич) дыхания, острая сосудистая недостаточность или прекращение сердечной деятельности. Смертельный исход может наступить через несколько минут после воздействия ОВ. Без лечения пострадавшие с тяжелой степенью поражения, почти всегда погибают. При успешном лечении выздоровление наступает к концу 4-6 недели, основные клинические симптомы интоксикации значительно уменьшаются к 10-15 дню. Характер осложнений определяется степенью тяжести поражения, наличием различных сопутствующих заболеваний, состоянием иммунной системы и неспецифической резистентности.
Наиболее опасной является быстро протекающие формы поражения тяжелой степени (молниеносная форма) характеризуются потерей сознания, развитием распространенных судорог и паралича. Симптомы поражения могут развиваться атипично в следующей последовательности: через 30-50 с – тяжесть в груди, головокружение, расстройство координации движений; в течении 3-5 мин – потеря сознания, прострация, максимальное сужение зрачков; до 10 мин – обильная саливация, общие мышечные подергивания, судороги, закупорка верхних дыхательных путей бронхиальным секретом и слюной, вялый паралич, резкое ослабление дыхания; от 15 до 20 мин – резкий цианоз, коллапс, остановка дыхания, смерть. Каждый приступ длится 8-10 минут, после чего следует период покоя, продолжающийся от нескольких до десятков минут. Смерть наступает через 30-40 минут после контакта с ФОВ. При очень высоких концентрациях смерть может наступить в первые минуты, причем бессознательное состояние, общая мышечная слабость и коллапс возникают так быстро, что судороги не успевают развиться.
|
|
|
Антидоты ФОВ
В связи с большой опасностью ОВ нервно-паралитического действия и широким применением фосфорорганических пестицидов в сельском хозяйстве, дезстанциях и в быту во многих странах в широких масштабах проводились работы, направленные на разработку и введение эффективных антидотов против этих ОВ. Основным принципом лечения пораженных ФОВ является использование специфических антидотов. Они представлены двумя основными группами: холинолитиками и реактиваторами холинэстеразы.
q Атропиноподобные вещества (холинолитики), которые защищают холинергические структуры от воздействия избытка ацетилхолина, образующегося в результате токсического воздействия ФОВ. Механизм антидотного действия связан с частичной блокадой холинореактивных систем и, прежде всего, периферических М – холинорецепторов. Накопление ацетилхолина и прямое возбуждающее действие ФОВ на холинорецепторы требует конкурентных с ацетилхолином доз М – холинолитиков периферического действия.
q Реактиваторы холинэстеразы, восстанавливающие ингибированную ФОВ холинэстеразу и снимающие нервно-мышечный блок, который возникает в результате интоксикации. Основные классы: реактиваторы центрального действия (вещества проникающие через гематоэнцефалический барьер) и периферического действия (реактивируют холинэстеразу плазмы крови и эритроцитов). В настоящее время механизм действия реактиваторов холинэстераз складывается из следующих компонентов:
– собственно реактивирующие действие на холинэстеразу (проявляется при раннем после поражения применении);
– слабое холинолитическое действие (преимущественно периферическое М- и Н- холинолитическое);
– смягчение нервно-мышечного блока (преимущественно Н- периферическое действие);
– предполагается также, что реактиваторы холинэстеразы частично нейтрализуют ФОВ, усиливая их гидролиз.
Антидоты холинолитического действия:
Ø Афин – выпускается в шприц-тюбиках по 1 мл. Содержит центральный М- и Н- холинолитик, периферический Н- холинолитик, центральный симпатомиметик. Вводится внутримышечно: содержимое одного шприц-тюбика в порядке самопомощи и взаимопомощи; содержимое 1-2 шприц-тюбиков - санитаром или санитарным инструктором; не более 5 доз суммарно.
Ø Будаксим - выпускается в шприц-тюбиках по 1 мл. Содержит М- и Н- холинолитики; периферический реактиватор холинэстеразы – дипироксим, центральный реактиватор холинэстеразы – дамоксим. Вводится внутримышечно: содержимое одного шприц-тюбика—в порядке самопомощи и взаимопомощи; содержимое 1-2 шприц-тюбиков - санитаром или санитарным инструктором не более 5 доз суммарно; содержимое 1-3 шприц-тюбиков - на этапах медицинской эвакуации по назначению врача. Будаксим входит в комплект аптечки индивидуальной АИ, сумки медицинской войсковой и др.;
Ø Атропин сернокислый - выпускается в виде 0,1% раствора в ампулах по 1 мл. Применяется по 1-3 мл и более внутримышечно, а при тяжелых поражениях - и внутривенно на этапах медицинской эвакуации для лечебных целей. Разовые дозы: от 1-2 мл 0,1 % р-ра до 5-6 мл, суточные от 15-20 мл (легкая степень поражения) до 60-90 мл (иногда больше) – при тяжелой степени поражения. При поражениях легкой степени атропин вводится в/м по 1-2 мл с интервалом 30 мин до купирования симптомов отравления. При поражении средней степени тяжести – по 2-4 мл, с повторными инъекциями по 2 мл с интервалом 10-15 мин до снятия бронхоспазма и др. признаков отравления. При тяжелом отравлении 4-6 мл в/в с повторными инъекциями по 2 мл в/м через каждые 3-8 мин. В последующем атропин вводят по 1-2 мл через каждые 4-6 часов в течении 1-3 суток, а затем по 1 мл через 8-12 часов 7-10 суток. Кратность введения и частота обуславливается клинической картиной и признаками переатропинизации (сухость кожи и слизистых, покраснение, мидриаз, тахикардия, экстрасистолия).
Ø Антидот АЛ-85, в состав которого также входит центральные М- и Н- холинолитики; периферический реактиватор с холинолитической активностью. Препарат считают перспективным, но в широкую врачебную практику пока не вошел. Антидот обладает большим коэффициентом защиты, но при передозировке нейротоксичен. Предполагаемое время защитного действия 6-12 часов.
Реактиваторы холинэстеразы:
Ø Дипироксим - реактиватор холинэстеразы периферического действия. Выпускается в виде 15% раствора в ампулах по 1-4 мл, применяется внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл при поражении средней тяжести и по 4-6 мл при тяжелом поражении. По показаниям вводится повторно (2-3 раза в. сутки);
Ø Изонитрозин - реактиватор холинэстеразы периферического действия, применяется в течении первых суток. Выпускается в виде 40% раствора в ампулах по 3 мл, вводится внутримышечно и внутривенно по 3 мл при поражении средней тяжести и в удвоенной дозе при тяжелом поражении. Возможно повторное введение (2-3 раза в сутки).
Реактиваторы холинэстеразы используются наряду с антидотами холинолитического типа действия. Антидоты быстро выделяются из организма (за 2-4 ч ), поэтому при тяжелых поражениях их вводят повторно.
При лечении отравления ФОВ организм пострадавшего должен быть насыщен антидотами, пока не появятся симптомы переатропинизации. Клиническими признаками, указывающими на необходимость временного прекращения введения холинолитиков отравленным, следует считать прекращение саливации и появление сухости во рту, прекращение или уменьшение бронхореи и бронхоспазма, появления сухости кожи, умеренное расширение зрачков.
Противопоказаний для введения атропина и других холинолитиков пораженным ФОВ нет, так как эти препараты являются практически единственными фармакологическими средствами, способными уменьшить клинические проявления интоксикации и нередко предотвратить развитие летального исхода при тяжелых отравлениях. При тяжелых поражениях холинолитики следует применять в сочетании с оксигенотерапией.
В системе ГСЧС в настоящее время на оснащении состоит препарат П-6, который рекомендуется принимать по 2 таблетки по команде командира или медицинских работников за 30 мин. до начала работ в химическом очаге ФОВ или при угрозе химического нападения противника. Длительность наиболее эффективного действия препарата П-6 – 1-3 часа. При необходимости препарат можно принимать повторно, но не ранее, чем через 6 часов после первого приема.
Лечение пораженных ФОВ
Основной принцип лечения пораженных ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии с использованием методов выведения ядов из организма и интенсивных реанимационных мероприятий.
Медицинская помощь при поражении ФОВ сводится к следующим мероприятиям:
Ø прекращение дальнейшего поступления яда в организм;
Ø комплексная специфическая антидотная терапия;
Ø симптоматическая терапия.
|
|
|
