 |
Анализ данных Расспроса и объективного исследования больного
|
|
|
|
(обоснование предварительного диагноза)
1. Определите особенности начала настоящего заболевания (внезапное, постепенное) и его дальнейшего течения (острое, хроническое — стабильное, прогрессирующее затихающее; приступообразное, рецидивирующее, циклическое).
2. Симптомы, выявленные в процессе расспроса и объективного исследования, сгруппируйте соответственно каждой системе органов — в частные синдромы, представляющие собой характерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом (синдром скопления жидкости в полости плевры, бронхоспастический- сердечной недостаточности, лево-, правожелудочковой, тотальной; коронарный, гипертензионный, диспепсический, портальной гипертензии, отечный, мочевой и т. д.); укажите диагностическое значение их.
3. В клинической картине данного заболевания выделите ведущий, доминирующий (преобладающий) синдром, представляющий наиболее существенное патологическое отклонение; укажите, какие симптомы (синдромы) со стороны других органов и систем являются составной частью ведущего.
4. Определите наиболее вероятный характер патологии,
лежащей в основе ведущего синдрома в данном случае
(анатомические изменения, воспаление, инфекция, нарушение
кровоснабжения органа, обмена веществ, интоксикация, новообразование, функциональные нарушения регуляторных механизмов и пр.).
5. Какие обстоятельства могли способствовать возникновению и развитию заболевания у курированного больного? (нервные или физические перегрузки, переохлаждение, инфекция, нарушение питания, злоупотребление алкогольными напитками, наследственное предрасположение и пр.).
6. Сформулируйте предварительны (предположительный) диагноз: синдромный, при возможности — нозологический.
|
|
|
Подпись студента
больного
Примерная история болезни
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета
Зав, кафедрой___________________
Преподаватель
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(фамилия, имя, отчество)
Куратор; студент
(фамилия, имя, отчество)
курса ____. группы____ лечебного факультета
Сокуратор: студент _______________________
(фамилия, имя, отчество)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна.
Возраст: 30 лет, пол: ж.
Место работы: не работает должность
Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 18
Дата поступления в клинику: 18.07.
ЖАЛОБЫ
Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит также чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, особенно после еды, тошноты, периодически — рвоты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмечает прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устрашающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Общее состояние
Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать по дому», «устаю даже при разговоре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг-полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволилась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.
Дата курации
198_ г
Нервная система
Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в височных областях, как правило, к вечеру, после напряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но повышением АД не сопровождаются.
|
|
|
В последнее время, уже, будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили после нормализации сердечного ритма.
Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным, беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпаний нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.
|
|
|
