 |
Хронический калькулезный холецистит
|
|
|
|
Хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся образованием в нем камней.
Клинические симптомы
- Интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею. Сопровождаются рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, повышением температуры тела, повышение уробилина в моче.
2. Возможно появление желтухи.
3. Напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и в проекции
желчного пузыря при пальпации.
4. После купирования боли прощупывается увеличенный желчный
пузырь.
Диагностика
1. Указание в анамнезе на приступы желчных колик.
2. Объективное исследование, при пальпации выявляются
положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Мёрфи.
3. B OAK лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
4. В ОАМ желчные пигменты.
5. Повышение уровня связанного билирубина в крови.
6. Пузырная желчь: микролиты, песок, снижение холатно холестеринового коэффициента, большое количество билирубината кальция, холестерина, лейкоцитов, эпителия.
7. Холецистог рафия и УЗИ: конкременты.
Тактика
1. Радикальный метод лечения - оперативный (холецистэктомия).
2. При обострении и приступе желчной колики показана госпитализация
в хирургический стационар, и после купирования через 5-7 дней можно
провести оперативное лечение.
3. При наличии осложнений (холедохолитиаз, механическая желтуха,
перфорация) показано срочное оперативное лечение после
предварительной подготовки больного.
Кишечная непроходимость
Заболевание, при котором возникает частичное или полное нарушение продвижения содержимого по пищеварительному тракту. Чаще встречается у мужчин, в возрасте 40-60 лет.
|
|
|
Классификация
1. По происхождению:
a) врожденная;
b) приобретенная.
2. По механизму происхождения:
а) механическая:
I) обтурационная
a) сдавление извне за счет опухолей,
спаек;
b) закупорка просвета изнутри (клубок
аскарид, опухоль, копростаз, рубцовые
стенозы, желчные конкременты);
II) странгуляционная - возникает нарушение
кровообращения в сосудах брыжейки за счет заворота петель или узлообразования;
III) смешанная
a) пороки развития у взрослых
(дивертикул Меккеля, мальротация,
публикация);
b) инвагинация, ущемление в грыжевых
воротах и грыжевом мешке;
с) особые формы
i) тромбозы и эмболии сосудов брыжейки;
ii) артерио-мезентеральная непроходимость за счет
сдавления мезентеральных артерий
двенадцатиперсной кишкой
3. По уровню непроходимости:
a) высокая (на уровне тонкого кишечника);
b) низкая (на уровне толстого кишечника).
4. По клиническому течению:
a) полная;
b) частичная;
c) острая;
d) хроническая.
5. По причинам:
a) предрасполагающие - врожденные аномалии (чрезмерно длинная брыжейка, незавершенный поворот кишечника, спайки между петлями кишечника врожденного и приобретенного характера)
b) производящие
i) травма;
ii) повышение внутрибрюшного давления; Hi) переедание
Патогенез
1. Аутоинтоксикация.
2. Дегидратация (потеря жидкости до 3-5 л в сутки).
3. Нарушение сокообразования, что ведет к потере ферментов, солей электролитов.
4. Нервно-рефлекторная реакция за счет сдавления нервных стволов, дискоординирования иннервации - растет болевой синдром, что ведет к гемодинамическим нарушениям.
Выше места препятствия скапливается кишечное содержимое и газы, что приводит к сдавлению сосудов в подслизистом слое, а в дальнейшем к пропотеванию жидкой части крови в просвет кишки и в свободную брюшную полость. Одновременно в приводящей петле за счет брожения и гниения образуются осмотически активные вещества (гистамин, серотонин, триптамин), которые способствуют еще большей секвестрации жидкости как в просвет кишки, так и в брюшную полость. Перераздражение стенки кишки приводит к возбуждению рвотного центра и возникновению обильной рвоты. Развивается дегидратация - снижение ОЦК, что в свою очередь приводит к усиленной продукции альдостерона, который задерживает натрий, а натрий в свою очередь задерживает воду. Но одновременно с дегидратацией (рвота, секвестрация жидкости в кишечнике) теряется большое количество калия, что еще больше усиливается при задержке натрия в первичной моче. Развивается гипокалиемия. Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной концентрации калия в плазме и внеклеточной жидкости организм начинает расходовать калий клетки, а взамен калия в клетку устремляется натрий и ионы водорода. Это приводит к внутриклеточному ацидозу и внеклеточному алкалозу.
|
|
|
Запасы гликогена в организме быстро истощаются, и для покрытия энергетических затрат начинают использоваться жиры и клеточные белки. При сгорании белков и жиров в организме накапливается большое количество недоокисленных продуктов обмена, что приводит к развитию уже внеклеточного ацидоза. Кроме того, распад клеточных белков приводит к еще большему выбросу в кровь внутриклеточного калия, и развивается декомпенсированная гиперкалиемия, которая сопровождается: мышечной гипотонией, ослаблением сухожильных рефлексов, апатией, резкой слабостью, снижением артериального давления, нарушением ритма сердца, понижением тонуса кишечной мускулатуры, парезами кишечника. В результате тяжелой дегидратации в итоге развивается олигоурия, при этом все кислые метаболиты, калий задерживаются в организме, что усиливает ацидоз, а позднее приводит и к гиперкалиемии, в результате чего развиваются аритмии, блокады, судороги, фибриляция предсердий, и в итоге развивается кома. При ацидозе порозность всей сосудистой системы становится еще больше, что будет приводить к отеку мозга, дальнейшей секвестрации жидкости.
Клиника
1. Боли схваткообразные, при развитии перитонита становятся
постоянными.
2. Рвота: при высокой непроходимости многократная истощающая, при
низкой - редко 1 раз.
|
|
|
3. Вздутие живота - становится асимметричным.
4. Задержка стула и газов, чем ниже, тем раньше. Симптомы:
• Валя - пальпируется плотное болезненное образование
цилиндрической формы с зоной приглушенного тимпанита;
• Спасокукоцкого - при аускультации во время поворота - шум падающей
капли на фоне гробовой тишины;
• Склерова - шум плеска при толчкообразной пальпации живота. Его
выявляют до клизмы, если выявляется после консервативного лечения,
больной подлежит оперативному лечению.
Исследование
1. Пальцевое - ампула пустая, наружный сфинктер расслаблен, анус зияет
(симптом Обуховской больницы).
2. При вливании 500 мл появляются распирающие боли, все изливается
обратно - симптом Цеге-Мантейфеля.
P.S. В норме входит 1,5 л.
3. На рентгене - чаши Клойбера: по их ширине и высоте судят об уровне непроходимости; высота > ширины - высокая; большая ширина и воздух над - низкая.
4. Рентген с барием в динамике: через 3 часа нет в желудке, через 4-6 -
в тонком, через 8-12 - в толстом кишечнике. Проводят при
удовлетворительном состоянии больного.
5. УЗИ - экссудат в брюшной полости, кишечник раздут.
6. Лапороскопия.
7. OAK - эритроциты повышены, Hb, Ht, 1, нарушение электролитного
баланса: уменьшение калия, NaCl, уменьшение альбуминов, изменение
рН. Явления сгущения крови за счет потери жидкости при рвоте и
скоплении экссудата в кишечнике.
Основные принципы лечения
1. Ранняя госпитализация.
2. При странгуляционной непроходимости экстренная операция.
3. При низком типе обтурационной непроходимости, отсутствии
перитонита и нетяжелой интоксикации можно проводить
консервативное лечение:
a) постоянная аспирация содержимого желудка икишечника,
b) сифонная клизма - позволит вывести газы и кишечноесодержимое, скопившиеся выше места препятствия,ликвидировать копростаз, заворот сигмовидной кишки;
c) спазмолитики и антихолинэстеразные препараты.
Если через 2 часа оно оказывается неэффективным (сохранение
тонкокишечных уровней, болевого синдрома), показано
оперативное лечение.
|
|
|
4. Под эндотрахеальным общим наркозом проводят широкую
срединную лепаротомию.
5. Блокируют рефлексогенные зоны. Анестезия брыжейки тонкой
и толстой кишки, области чревного сплетения (100-150 мл 0,25%
новокаина).
6. Декомпрессия кишечника через назогастральный зонд постоянно.
7. Для устранения непроходимости используют операции:
a) рассечение hубцовых тяжей, спаек, которые сдавили
кишку;
b) резекция кишки при опухолевом поражении;
c) расправление заворота или узла при странгуляции;
d) энтеротомия при наличии инородных тел (конкременты,
аскариды);
e) колостомия или наложение противоестественного
заднего прохода при неоперабельных опухолях;
f) обходные анастомозы между петлями.
Резекцию проводят в пределах здоровых тканей (приводящий не менее 40 см, отводящий - 10-20 см, в толстом кишечнике - 4-5 см).
Признаки живой кишки:
• брюшина блестящая;
• сосуды брыжейки пульсируют;
• перильстатика есть;
• стенка кишки розовая.
В случае отсутствия этих признаков проводят новокаиновую блокаду и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если через 20 минут указанные признаки нормализуются, можно полагать кишку жизнеспособной и не резецировать ее.
Странгуляционная непроходимость, причины, патогенез, диагностика, лечение
Всегда сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки и возникает по причинам как предрасполагающим, так и производящим:
Предрасполагающие: чрезмерно длинная брыжейка, незавершенный поворот кишечника, спайки между петлями кишечника врожденного и приобретенного характера.
Производящие: травма, повышение внутрибрюшного давления, переедание.
Особенности патогенеза
1. Так как обусловлено нарушением кровообращения в кишке, то всегда развивается остро.
2. Болевой синдром очень яркий и интенсивный, боли носят постоянный
характер, с наибольшим усилением в момент перильстатической
волны.
3. Состояние больного очень быстро становится очень тяжелым, так как
при этом виде непроходимости развивается гангрена кишки, что
приводит к образованию перитонита.
4. Часто развивается многократная рвота с развитием гиповолемии.
Диагностика и лечение в зависимости от отдела поражения Заворот тонкой кишки
Развивается остро. Боли с первых часов носят нестерпимый схваткообразный характер. Больные занимают вынужденное положение, беспокойны. Многократная рвота неизмененным содержимым, затем с примесью желчи, а затем носит каловый характер. Не приносит облегчения. Живот вздут. Стул может быть из нижних отделов. Развиваются системные расстройства: гиповолемия, падение центрального давления, интоксикация.
|
|
|
Диагностика: чаши Клойбера появляются через 1-2 часа после развития боли, локализуются в околопупочной области и левой половине и мезогастральной области; симптом Валя - балонообразнорастянутая и фиксированная в животе петля кишки, над которой определяется высокий тимпанит.
Лечение: деторсия, декомпрессия.
Заворот сигмовидной кишки
Возникает у пожилых, страдающих запорами. Развивается остро, боли носят острый характер. Рвота немногократная, не достигает каловой. Главный симптом - задержка стула и газа. Живот резко вздут, отмечается его ассиметрия за счет выбухания верхних отделов правой половины. Из-за сильного вздутия ободочной кишки диафрагма оттесняется кверху и нарушается дыхание и сердечная деятельность. На рентгенографии сигмовидная кишка резко раздута газами и занимает почти всю брюшную полость, что дает симптом "светлого живота", на фоне которого видны 2-3 чаши Клойберас длинным уровнем жидкости.
Лечение. Только оперативное. Деторсия, декомпрессия, при наличии некроза резекция. Необходимо фиксировать сигму для профилактики повторных заворотов.
Узлообразование
В узлообразовании принимает участие не менее 2-х кишечных петель. Это часто узлы между тонкой и сигмовидной кишкой или тонкой и слепой, последняя в этом случае имеет свою брыжейку. Таким образом, формируется 2 уровня жидкости - и в тонком, и в толстом кишечнике.
Предполагать узлообразование надо, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции сочетаются с признаками непроходимости толстого кишечника (баллонообразная ампула прямой кишки, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).
Лечение. В ранней стадии пытаются развязать узел, при невозможности - резекция больших отделов толстой и тонкой кишок.
Инвагинация кишечника
Заболевание обусловлено внедрением одной кишки в другую на протяжении, то есть при ней имеются признаки и обтурации и странгуляции. Чаще встречается в от 3-х до 9 месяцев. Развитие заболевание обусловлено:
• введение в пищу прикорма, что способствует возникновению
антиперильстатических волн
• может возникать при наличии порока кишечника (дивертикул Меккеля)
• опухолевидные образования в кишечнике
Различают следующие виды инвагинации по локализации:
• повздошно-ободочная (тонко-толстокишечная): в этой форме выделяют
2 подвида; простая - внедрение одного участка кишки в другой, при
этом образуется один цилиндр; сложная - взаимное внедрение
нескольких участков кишки в друг друга, что приводит к образованию
нескольких цилиндров
• слепо-ободочная
• тонко-тонко кишечная - самостоятельно никогда не расправляется
• толсто-толстокишечная - может расправиться самостоятельно
• рецидивирующая инвагинация
Клиника
Клиника инвагинации протекает в 3 периода:
1. Начальный период.
2. Период формирования инвагината.
3. Период осложнений.
Начальный период
• боль схваткообразная, резкая, периоды беспокойства преобладают над
периодами спокойствия ребенка, симптом "обезьянки"
• рефлекторная рвота желудочным содержимым
• перильстатика может быть усиленной
• стул и газы отходят
• живот может быть вздут и болезненный
Период формирования инвагината
• пальпируется инвагинат, но только если ребенок находится под
медикаментозным сном
• боль резкая, схваткообразная, периоды спокойствия преобладают над
периодами беспокойства ребенка
• рвота желчью, дуоденальным содержимым
• стул и газ не отходят, при ректальном исследовании стул по типу
"малинового желе"
• живот симметрично вздут
Период осложнений
• развивается некроз инвагината и перфорация его стенки, что приводит
к развитию перитонита
• ребенок адинамичен
• резко выражены признаки общей интоксикации: повышение
температуры до высоких цифр, тахикардия, одышка, снижение АД,
пульс нитевидный
• живот резко и равномерно вздут
• перильстатика отсутствует
• стул по типу мясных помоев или отсутствует
Диагностика
1. Учет анамнеза, клинической картины
2. Если под медикаментозным сном у ребенка определяется инвагинат,
то берем его в операционную для консервативного лечения.
3. Если инвагинат не определяется то проводим пневмоирригографию:
через толстый зонд, введенный в прямую кишку накачиваем воздух
до 40 мм. рт. ст. и делаем снимки, воздух огибает головку инвагината
и виден на снимке в виде серповидной полоски.
4. Если произошло выпадение инвагината то надо дифференцировать с
выпадением слизистой прямой кишки. Для этого пытаемся ввести
палец или инструмент между слизистой прямой кишки и инвагинатом.
Если это инвагинат, то предмет легко проходит, если это слизистая, то
провести предмет не возможно.
Лечение
1. Показания для консервативного лечения: возраст ребенка до 1 года; с
момента заболевания не прошло более 12 часов; у ребенка не тонко-тонкокишечная форма инвагинации; нет осложнений.
2. В операционной под контролем лапароскопа производим
дезинвагинацию путем введения в прямую кишку воздуха, если
инвагинат расправился, то переводим ребенка в хирургическое
отделение.
3. Если инвагинат не расправился то производим оперативное лечение:
определяем жизнеспособность петель кишечника и производим
дезинвагинацию, выталкивая головку инвагината из просвета другой
кишки
4. Если кишка не жизнеспособна то производим резекцию: у детей до
10 лет резецируем 20 см проксимального (приводящего) конца и 10
см отводящего (дистального) конца; у детей старше 10 лет - 40 см
приводящего и 20 см отводящего концов.
5. При выявлении инвагината у детей старше 1 года сразу идем на
оперативную дезинвагинацию.
6. Если сроки развития заболевания неизвестны, или больше 12 часов,
или уже имеются осложнения, то тоже стразу идем на оперативную
дезинвагинацию.
|
|
|
