 |
Лабораторные и инструментальные исследования
|
|
|
|
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Заведующий кафедрой
Д.м.н., профессор Ивченко О.А.
Кураторы:
Панагбеева Софья Константиновна
Сковородникова Нталья Григорьевна
Радков Марк Николаевич
Преподаватель: асс. кафедры, к.м.н Быстров Сергей Викторович
ТОМСК 2013
Ф.И.О. Михаил Владимирович А.
Возраст: 61 год
Профессия: водитель
Место работы: пенсионер
Место жительства: г. Томск
Диагноз направления: Hernia inguinalis aequisita directa completa dextra reponibilis libera
Клинический диагноз:
1) Основное заболевание: Hernia inguinalis aequisita directa completa dextra reponibilis libera
2) Осложнения: нет
3) Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I-II. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сонных и бедренных артерий. Хроническая ишемия головного мозга II степени. Хронический некалькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Хронический панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность, ремиссия. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Варикозная болезнь вен, ХВН 0. Хронический бронхит, ремиссия.
Операция: безнатяжная герниоаллопластика, модификация Rives- Stopp.
Дата поступления: 7.11.13
Дата выписки: продолжает лечение
Исход болезни: состояние без ухудшения
АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Жалобы при поступлении:
- объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа
Жалобы на момент курации:
-объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа
Начало и дальнейшее развитие болезни:
Пациент считает себя больным с осени 2012 года. Тогда он обнаружил небольшое выпячивание в паховой области, появляющееся при натуживании, подъеме тяжестей, кашле. Данное образование постепенно увеличивалось. В октябре 2013 года пациент обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в областную клиническую больницу для планового оперативного лечения.
|
|
|
Анамнез жизни.
Михаил Владимирович А. родился в 1952 году в Ярославской области вторым ребенком по счету.
Рос здоровым ребенком, о перенесенных детских заболеваниях не помнит.
Работал водителем. Был на военной службе в 1972-1974 гг в Западной Украине.
Бытовой анамнез. Условия проживания удовлетворительные (в квартире есть холодная и горячая вода, отопление).
Условия питания. Питание полноценное сбалансированное.
Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем, наркотиками отрицает. Курит с 16 лет 1 пачка сигарет в сутки.
Семейный анамнез.
О болезнях отца, матери, братьев и сестер не знает. Дети здоровы.
Аллергологический анамнез.
Не отягощен.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: спокойное
Рост: 170 см.
Вес: 65 кг.
Кожа, слизистые оболочки: обычной окраски, умеренной влажности, тургор сохранен, сыпи, расчесов, патологических элементов нет. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Слизистые ротовой полости влажные, розовые. Язык чистый, не обложен.
Слой подкожно-жировой клетчатки: Выражен умеренно. ИМТ=22
Лимфатические узлы: Пальпаторно околоушные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью,
Шея: шейные лимфоузлы не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечная система: При пальпации кости не деформированы, безболезненны. Степень развития мускулатуры удовлетворительная, тонус удовлетворительный. Болезненность при пальпации не определяется. Суставы верхних конечностей симметричны, безболезненны. Суставы нижних конечностей симметричны, коленные сставы болезненны при пальпации.
|
|
|
Грудная клетка:
Осмотр:
Грудная клетканормостенического типа, симметричная. Рёберные промежутки не расширены, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол 90°. При дыхании лопатки равномерно прилегают к грудной клетке, движение обеих половин грудной клетки равномерное, симметричное. Тип дыхания - брюшной, глубина - глубокое. Частота дыхательных движений 16 в минуту.
Пальпация:
Грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание одинаково, сохранено.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочный перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6 см. Подвижность нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 6 см на вдохе и выдохе.
| Нижние границы легких | ||
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l.parasternalis | V ребро | - |
| l.medioclavicularis | VI ребро | - |
| l.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | IX ребро | IX ребро |
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. Видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: Толчок верхушки сердца определяется пальпаторно на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Патологической пульсации правого желудочка и основания сердца не выявлено.
Перкуссия:
| Топографическая перкуссия границ сердца | ||
| Граница | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
| Правая | IV межреберье у правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | III ребро | IV ребро |
| Левая | На 2 см кнаружи от l.mediaclavicularis | На 2 см кнаружи от l.mediaclavicularis |
|
|
|
Ширина сосудистого пучка составляет 3см.
Длинник сердца: 16 см (норма 14 см)
Поперечник сердца: 15 см (норма 13 см)
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, ясные.
I тон сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, на верхушке приглушен. Его свойства: громче II тона (на верхушке), продолжительнее, ниже по тональности.
II тон выслушивается после короткой паузы на основании сердца, громче I тона выше и короче. На легочной артерии II тон усилен.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: ассиметричный, на правой руке слабого наполнения, напряжения. На левой удовлетворительного наполнения, напряжения. Форма пульсовой волны правильная, частота пульса 64 уд/мин.
Пищеварительная система.
Осмотр: слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, кончик гиперемирован, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен. Живот симметричный.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация:
- слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
- сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
- поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 4см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезнена, плотная, урчание не определяется.
- восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 4 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации болезненна, урчание не определяется.
Желудок:
|
|
|
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4 см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4 см выше пупка, ровная, край гладкий, стенка неэластичная, имеется рубцовая деформация при пальпации безболезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за край реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.
Границы печени:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| верхняя | IV межреберье | Vмежреберье |
| нижняя | На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка | |
| левая | Выходит за левую l.parasternalis на 1 см |
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 9 см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 8 см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 7 см.
Желчный пузырь:
пальпируется в точке проекции желчного пузыря, безболезненный
Симптомы:Кера,Мерфи, Ортнера слабоположительны. Мюсси отрицателен
Поджелудочная железа:
Пальпациябезболезненна. Симптомы Шоффара, Губергрица-Скульского, Мейо-Робсона отрицательны.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не пальпируется.
Длинник = 12 см
Поперечник = 5 см
Верхняя граница: IX ребро
Нижняя граница: XI ребро
Задний верхний полюс: по l. scapularis
Передний нижний полюс: не выходит за l.costoarticularis
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.
Нервная система
Больной охотно идет на контакт. Речь, память не изменены. Ориентирован в пространстве и во времени. К своему заболеванию относится неадекватно.
Status localis
В правой паховой области при натуживании определяется грыжевое выпячивание до 4 см. По консистенции мягкое, эластичное, вправимое в брюшную полость, безболезненное. Наружнее паховое кольцо не расширено пропускает кончик пальца. Кашлевой толчок положительный. Мошонка безболезненна, не деформирована. Паховые л/у не увеличены, безболезненные.
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови
Лейкоциты 9,3×10 в 9;
п/я 2%
с/я 60%
лф 34%
моноциты 4%
эритроциты 5,79×10 в 12;
гемоглобин 159 г/л
ЦП 27,5
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 313г/л
СОЭ 5мм/ч
Тромбоциты 319× 10в9
Заключение: патологии не выявлено.
Общий анализ мочи
Цвет светло-желтый
|
|
|
Прозрачная
Удельный вес 1020
Ph 6,0
Белок отр;
Глюкоза отр
лейкоциты 0 в поле зрения,
эритроциты 3-5 в п/з
Заключение: патологии не выявлено.
|
|
|
