Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
 МегаЛекции

Биохимический анализ крови




Глюкоза 4,7 мМоль/л

Белок 64 г/л

билирубин 4,8мкМ/л

альфа-амилаза 58 Г/ч.л.

Заключение: патологии не выявлено.

Свертывающая система:

ПТИ 76%

ПТВ 13, 6 сек

Общий фибриноген 4,1 г/л

Этаноловый тест +

МНО 1,19

АЧТВ 23,9

Заключение: патологии не выявлено.

ЭГДС:

Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, тусклая, без дефектов. Кардия плотно смыкается. Культя желудка средних размеров, содержит светлую желчь в умеренном количестве. Малая кривизна деформирована в виде валика. Видимая слизистая розовая, блестящая с очагами гиперемии, атрофии. Анастомоз 5 см, зияет, хорошо расправляется воздухом. Его слизистая неярко гиперемирована, без дефектов. Осмотрены обе петли анастомозированной кишки, содержат желчь, слизистая их без признаков воспаления.

ЭКГ:

Синусовая брадикардия. Горизонтальное положение ЭОС.Нагрузка на левый желудочек. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз

hernia inguinalis aequisita directa completa dextra reponibilis libera ставится на основании:

Жалоб больного:

· объемное выпячивание овальной формы в паховой области справа

Объективных исследований:

· В правой паховой области при натуживании определяется грыжевое выпячивание до 4 см. По консистенции мягкое, эластичное, вправимое в брюшную полость, безболезненное. Наружнее паховое кольцо не расширено пропускает кончик пальца. Кашлевой толчок положительный. Мошонка безболезненна, не деформирована. Паховые л/у не увеличены, безболезненные.

Дифференциальный диагноз.

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

 

  1. Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму, в большинстве случаев спускается в мошонку. Кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала.

 
  1. Бедренная грыжа в отличие от прямой паховой чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак - симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная - ниже и латеральнее.

 

  1. При водянке яичка выпячивание имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции. Перкуторный звук тупой. В отличие от грыжи верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки. Уточняющим исследованием является диафаноскопия (симптом просвечивания), который при водянке яичка будет положительным.

 

  1. При сообщающейся водянке яичка в мошонке пальпаторно будет определяться припухлость мягкой консистенции. Если уложить больного и приподнять мошонку вверх, «опухоль» исчезает. В вертикальном положении больного «опухоль» увеличивается постепенно снизу вверх (постепенное накапливание жидкости), тогда как при паховой грыже - сверху вниз.

 

  1. Липома семенного канатика - опухоль, образованная жировой тканью. Это строго ограниченное образование мягкой консистенции, не изменяется в размерах при давлении, не связано с брюшной полости.

 

  1. При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не изменяется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

 

  1. Натечные абсцессы невправимы, флюктуируют, отсутствуют расширение пахового кольца и симптом кашлевого толчка. Характерны нарушение функций позвоночника (боли, ограничение подвижности, изменение тел позвонков), изменение цвета кожи над выпячиванием, повышение температуры тела.

 

 

  1. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами. Объективно определяют припухлость в паховой области, при перкуссии над областью выпячивания - тимпанит. При пальпации и аускультации нередко определяется урчание кишечных петель.

 

 

  1. Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:

§ при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;

§ при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

§ при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;

§ при частичной или полной невправимости грыжи;

§ когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена;

§ когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование


Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного, анамнеза развития заболевания, данных исследования заболевшего участка, дифференциального ряда, данных лабораторного обследования можно поставить обоснованный клинический диагноз:
  1. Основное заболевание: приобретенная прямая вправимая неущемленная паховая грыжа справа, средних размеров
  2. Осложнения основного заболевания: нет

3. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, достигнуты целевые уровни, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I-II. Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сонных и бедренных артерий. Хроническая ишемия головного мозга II степени. Хронический некалькулезный холецистит, рецидивирующее течение. Хронический панкреатит, болевая форма, внешнесекреторная недостаточность, ремиссия. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Варикозная болезнь вен, ХВН 0. Хронический бронхит, ремиссия.

Анатомия паховых грыж.

Мешок косой паховой грыжи — это расширенный персистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается на передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жир часто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенного канатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли. Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовидная кишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могут скользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятся частью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарации грыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые. Мешки прямой паховой грыжи берут начало в основании пахового канала, в треугольнике Гессельбаха, выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи. Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно. Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Прямая паховая грыжа в своем развитии проходит 3 степени:

1. Начинающаяся паховая грыжа (hernia inguinalis incipiens directa) - имеется сравнительно небольшое выпячивание задней стенки пахового канала (в наиболее слабой зоне брюшины в средней ямке предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции)

2. Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa) - выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Прямая пахово-мошоночная грыжа (полная прямая паховая грыжа) - в более редких случаях выпячивание выходит через наружное кольцо пахового канала, спускаясь в той или иной степени вниз в область корня мошонки, располагаясь всегда вне семенного канатика.

Этиология и патогенез.

Паховые грыжи могут быть врожденными или приобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатом незаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаруживается у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологию отмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжи не означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы, обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживать висцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии.

Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после это­го снова увеличивается и к 30-40 годам, и достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие.

Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки.

Общие факторы: разделяют на предрасполагающие и производящие.

  1. Предрасполагающие факторы:
    • наследственность
    • возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей)
    • пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин)
    • особенности телосложения
    • степень упитанности (быстрое похудание)
    • частые роды (для женщин)
    • травмы брюшной стенки
    • послеоперационные рубцы
    • паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку

Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.

2. Производящие факторы - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления:

§ тяжелый физический труд

§ трудные ро­ды

§ затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры)

§ запоры

§ длительный кашель (туберку­лез, хронический бронхит)

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вначале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогресси­рующего выпячивания париетальной брюшины.

 

Классификация.

Кроме общепринятой классификации (рекомендованной ВОЗ) паховых грыж на косые и прямые, а также по степени их выхождения, существует классификация по Жилберту, в которой выделяется 6 типов паховых грыж.

Паховые грыжи:

1. Косые паховые грыжи:

§ тип 1 - нормальные размеры внутреннего пахового кольца

§ тип 2 - внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо

§ тип 3 - внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо

2. Прямые паховые грыжи:

§ тип 4 - внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, имеется большой дефект дна

§ тип 5 - внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, дефект невелик и обычно пропускает только один палец.

§ тип 6 - объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется "панталонным".

Соотношение частоты косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.

Лечение.
Единственным радикальным методом лечения грыж является хирургическая операция. Ношение бандажей различной конструкции не предотвращает развития заболевания, не исключает возможности ущемления. Кроме того, асептическое воспаление в грыжевом мешке и зоне грыжевых ворот приводит к развитию рубцово-спаечных перивисцеритов, что создает дополнительные интраоперационные технические трудности, повышает вероятность развития осложнений операции. Анестезия при операциях по поводу грыж может быть местной, общей и комбинированной. При операциях по поводу первичных паховых, бедренных, пупочных и параумбиликальных грыж наиболее целесообразна местная анестезия. Она оптимизирует технику операции, уменьшает интенсивность послеоперационного болевого синдрома, дает возможность речевой связи хирурга с оперируемым. При рецидивных, больших и гигантских грыжах предпочтительнее общий эндотрахеальный наркоз.

По способу грыжесечения выделяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные доступы. Внебрюшинные доступы подразделяются на следующие группы:

1. Способы, при которых паховый канал не вскрывается, поэтому у взрослых грыжевой мешок полностью и высоко не удаляется. Канал суживается швами, наложенными на всем протяжении апоневроза наружной косой мышцы или только на его ножке без подлежащих мышц или с захватом мышц.

2. Способы, при которых паховый канал вскрывается, высоко удаляется грыжевой мешок и пластически различно укрепляется только передняя стенка канала.

3. Способы, при которых паховый канал вскрывается, грыжевой мешок высоко перевязывается и удаляется или, по показаниям, после перевязки частично или полностью оставляется и пластически различно укрепляется задняя, а иногда и передняя стенка с использованием паховой или Куперовской связки.

4. Способы, при которых производится пересадка различных тканей или аллопластика для укрепления передней или задней стенки пахового канала.

5. Способы, при которых паховый канал вскрывается, мешок обрабатывается и удаляется, канал весь зашивается и как таковой ликвидируется. Для семенного канатика создается новое, нефизиологичное положение.

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами при соответствующих показаниях у взрослых, их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов.

Метод Мак-Вэя—Лотейссена восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треугольник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра под­вздошных сосудов. В случае намечающегося натяжения до завязы­вания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы дела­ют косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого

отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.

 

В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупарто­вой связкой возникает значительное натяжение швов, что способ­ствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях целе­сообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея - Венгловского).

Способ Мак-Вея - Венгловского довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания попереч­ной фасции. На влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4-5 см, чтобы улучшить подвиж­ность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернатовой связки до бедренных сосудов), укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахо­вого канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у медиаль­ной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иног­да для перемещения семенного канатика более латерально рассе­кают внутреннюю косую и поперечную мышцы, в образовавшуюся щель помещают семенной канатик в верхнелатеральном направ­лении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой) связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мыш­цами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связ­ке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апо­невроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним по­слойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.

Герниопластика с натяжением тканей имеет два явных недостатка. Во-первых, она приводит к более выраженным болям в послеоперационном периоде. Во-вторых, по данным литературы, частота рецидивов при герниопластике с натяжением тканей обычно выше, чем при герниопластике без натяжения тканей. Существует четыре причины формирования рецидивных грыж. Ими являются: сильное натяжение тканей в зоне операции, развитие патологически измененных тканей, неадекватное восстановление и формирование упущенных грыж. Герниопластика без натяжения тканей позволяет решить, по крайней мере, три из этих четырех проблем. При герниопластике без натяжения тканей для заполнения или закрытия грыжевого дефекта используется имплантат, что предотвращает дальнейшую протрузию. Использовались различные методы и виды имплантатов. Естественные ткани, такие как широкая фасция бедра, иссекались и использовались в качестве заплатки. Подкожная вена скатывалась и использовалась в качестве обтуратора при бедренных грыжах. Кроме того, для укрепления зоны грыжевого дефекта использовались различные синтетические имплантаты. Ими были металлы, такие как нержавеющая сталь и тантал, а также синтетические ткани, такие как полиэстер, полипропилен и политетрафлюороэтилен (PTFE). Идеальный сетчатый имплантат должен обладать следующими свойствами:

  • размер пор должен быть достаточным для врастания тканей
  • стимулировать рост фибробластов
  • быть достаточно инертным, чтобы уменьшить реакцию отторжения, аллергическую реакцию и инфицирование
  • быть достаточно крепким, чтобы предотвратить развитие ранних рецидивов
  • быть достаточно гибким, чтобы сохранять свою целостность.

Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горетекс. Сетевые протезы марлекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.

Наиболее часто используемая в настоящее время техника герниопластики без натяжения тканей называется пластикой по Lichtenstein, хотя сам Liechtenstein приписывает разработку этой методики Newman. Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. При наличии косого мешка производится его диссекция и вправление через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала закрывается сетчатым имплантатом, который разрезается с целью вмещения структур семенного канатика. Сетка может подшиваться или не подшиваться к внутренней косой мышце с медиальной стороны и паховой связке с латеральной. Сетка укрепляет дно пахового канала, чтобы предотвратить развитие прямых рецидивных грыж, а также для того, чтобы предотвратить протрузию органов через внутреннее паховое кольцо.

Rutkow и Robbins сделали популярной технику "пробки и заплатки" при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок косой грыжи отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Рекомендуется не лигировать грыжевой мешок, в связи с тем, что это усиливает неприятные ощущения в послеоперационном периоде. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из полипропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Такой обтуратор имеет большие размеры и меньшую плотность, чем ранее описанный обтуратор Lichtenstein. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг структур семенного канатика и используется для укрепления дна пахового канала, как и при пластике по Lichtenstein. При прямых грыжах авторами проводились сходные манипуляции с первоначальным циркулярным разрезом вокруг дефекта в дне пахового канала. Затем в прямой дефект вводится конический обтуратор, фиксируется швами, а дно пахового канала укрепляется плоской сеткой. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше. Частота рецидивов при использовании данной методики также была менее 1%.

Gilbert описал "бесшовную" герниопластику. В соответствии с данной методикой косой грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через кольцо. Плоская полипропиленовая сетка складывается в "зонтиковидную заглушку" и вводится через внутреннее паховое кольцо. Затем сетка распрямляется глубже поперечной фасции, где блокирует выход рецидивных грыж через внутреннее паховое кольцо. Затем дно пахового канала укрепляется "наружным" полипропиленовым имплантатом, как и при пластике по Lichtenstein, хотя последний не фиксируется швами. По данным Gilbert частота рецидивов при использовании данной методики также не превышает 1%, однако, ее применение возможно только при паховых грыжах 1, 2 и 5 типов. При данных типах грыж внутреннее паховое кольцо имеет нормальные и уменьшенные размеры, а размер дефекта дна пахового канала также невелик. При значительном расширении внутреннего пахового кольца, как при грыжах 3 типа, или при значительном ослаблении дна пахового канала, как при грыжах 4 типа, Gilbert использует модифицированную технику по Shouldice и укрепляет его плоской сеткой, размещаемой над дном пахового канала.

Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Стоппа (R. Stoppa) в 1969г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Stoppa, который может быть окончательной герниопластикой.

Широкое распространение в современной хирургии нашло грыжесечение с использованием заднего подхода посредством лапароскопии. Почти все лапароскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия.

Возможные осложнения оперативного лечения:

§ ишемический орхит

§ атрофия яичек

§ остаточная невралгия

§ инфицирование раны

§ кровотечение

§ рецидив грыжи

Ишемический орхит с его последствиями, атрофия яичек и остаточная невралгия — два важных, хотя и не распространенных осложнения, уникальные для паховой грыжи. Более часто они возникают после выполнения герниопластики паховой грыжи с использованием переднего подхода, так как при этом возникает необходимость в разделении и мобилизации нервов и семенного канатика. Рецидивы также принадлежат преимущественно к осложнениям герниопластики паховых грыж, хотя хирурги традиционно не склонны связывать их с недостатками перенесенной операции

Частота рецидивов после классического грыжесечения колеблется от 1 до 3% в течение 10-летнего периода наблюдения. Рецидивы обусловлены чрезмерным натяжением, которое допускают во время операции, неполноценностью тканей, неадекватной герниопластикой и нераспознанными дополнительными грыжевыми выпячиваниями. Появление рецидивов предсказывают наиболее часто у больных, имеющих прямые грыжи, особенно двусторонние прямые паховые грыжи. Рецидивы косых грыж обычно являются результатом недостаточной эксцизии проксимальной части грыжевого мешка. Большинство рецидивов возникает после герниопластики прямых грыж, как правило, в области лобкового бугорка, где линия швов подвергается самому значительному натяжению. Выполнение послабляющих разрезов всегда полезно. Одновременное осуществление герниопластики двусторонних паховых грыж не увеличивает натяжения швов и не вызывает появления рецидивов, как это традиционно представляли. Для успешного восстановления рецидивирующих грыж необходимо применить протезирование. Рецидивы, возникшие после проведения герниопластики с использованием переднего подхода и протезирования, лучше всего лечат с помощью грыжесечения с применением предбрюшинного или переднего подхода и создания затвора из протезных материалов.

 

 
Поделиться:





©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...