 |
Диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации (Wallace et. al., 1997 г.)
|
|
|
|
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости.
В. Подтверждённый тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).
С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1. Максимальное воспаление сустава, продолжающееся 1 день;
2. Наличие более чем 1 атаки суставного синдрома;
3. Моноартрит;
4. Покраснение кожи над поражённым суставом;
5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава 1 пальца;
6. Ассиметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов;
8. Подозрение на тофусы;
9. Гиперурикемия;
10. Ассиметричное воспаление суставов;
11. Субкортикальные кисты (внутрисуставной остеолиз), но не эрозии при рентгенологическом исследовании;
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
В представленной классификации наиболее достоверным критерием является обнаружение характерных кристаллов уратов в синовиальной жидкости. В то время как в Римских критериях диагноза подагры (1961 г.) на первое место выдвигалась гиперурикемия, «передвинутая» по диагностическому значению к концу XX века практически в конец перечисленных клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Гиперурикемия – необходимое, но недостаточное условие для развития подагры. Развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающееся воспалением и последующими дегенеративными изменениями.
К концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке и костях, в почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии. Обнаружение этих мононатриевых уратных кристаллов в настоящее время имеет абсолютное диагностическое значение.
|
|
|
«Золотым стандартом» считают обнаружение кристаллов мочевой кислоты в пунктате содержимого полости сустава в сочетании с повышенным содежанием мочевой кислоты в крови.
Классификация
Длительное наблюдение больных, страдающих подагрой, показывает, что между клинически очевидным началом болезни в виде острого артрита и развитием хронической тофусной подагры проходят годы, нередко десятки лет. Однако, как показали специальные исследования тканей, в том числе почек, в межприступный период у больных продолжается образование микротофусов, что послужило основанием для выделения трёх стадий течения:
I – острый подагрический артрит,
II–межприступная (межкризисная) подагра,
III – хроническая тофусная подагра.
Выделяют первичную и вторичную подагру. В случае первичной подагры не обнаруживается других заболеваний, способных ее вызвать. Вторичная подагра развивается при острых и хронических лейкозах, хронической почечной недостаточности и др.
Клиника
Классическая клиника острого подагрического артрита – в 80% моноартрит I плюснефалангового сустава. Реже наблюдаются моноартрит плюсны, голеностопного или коленного суставов. Острый подагрический артрит развивается через несколько лет от начала бессимптомной гиперурикемии. Острый подагрический приступ может развиваться на фоне полного здоровья. Провоцирующими факторами могут послужить: легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем, эмоциональные перегрузки, простудные заболевания. Клиника такого артрита достаточно яркая: внезапные нарастающие боли, покраснение и припухлость поражённого сустава, обездвиженность. Даже нелеченный подагрический артрит в первые атаки исчезает в течение нескольких дней или недель. У подавляющего большинства больных во время первой атаки поражён только один сустав, чаще I плюснефаланговый или коленный. Крайне редко во время первого приступа подагры поражаются другие суставы: голеностопный, суставы плюсны, лучезапястный или локтевой. Чаще эти локализации характерны для повторных рецидивов или хронической тофусной подагры.
|
|
|
Хроническая тофусная подагра – результат недостаточного лечения подагры и во время острых эпизодов, и особенно в межприступный период. Тофусная подагра характеризуется поражением многих суставов (полиартрит), наличием тофусов в области пораженных суставов, ушных раковин, а рентгенологически обнаруживаются отложения уратов, в том числе в костной ткани.
Однако определяет прогноз болезни поражение почек – подагрическая нефропатия. Подагрическая нефропатия – собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре:
· Тофусы в паренхиме почек (50%);
· Уратные камни (10-25%);
· Интерстициальный нефрит;
· Гломерулосклероз;
· Артериолосклероз с развитием нефросклероза;
· Тофусы и уратные камни создают условия для инфицирования мочевых путей.
Отличительной особенностью подагры является интерстициальный нефрит в результате повсеместного отложения уратов в межуточной ткани.
Причины смерти – ХПН, сердечная недостаточность.
Пример формулировки диагноза
Подагра, первичная, хроническое течение. Хронический подагрический полиартрит, тофусы в области коленных, локтевых суставов. ФНС II. Конкременты обеих почек. Хронический вторичный пиелонефрит, фаза ремиссии. ХПН 0.
Хронический миелолейкоз, развёрнутая стадия, гепатоспленомегалия. Вторичная подагра. Острый подагрический артрит от 20.05.2014 г. ФНС II.
Лечение
Лечение подагры включает, прежде всего, соблюдение малопуриновой диеты, отказ от потребления пива и крепких алкогольных напитков, прием достаточного количества жидкости (до 2–3 л в день).
Среди продуктов, которых лучше избегать, обращается внимание на чай, кофе, какао и шоколад, которые метаболизируются в метилксантины. Необходимо резко ограничивать, особенно при приступах или развитии тофусной подагры, животные белки, практически следует отказаться от субпродуктов, богатых пуринами (печень, почки и др.), мясных и дрожжевых экстрактов, подливок. Следует помнить, что и некоторые овощи также могут увеличивать пуриновый дисбаланс, такие как горох, бобы, фасоль, шпинат, цветная капуста, чечевица. И, конечно, требуется полный отказ от алкоголя, пива и пивных продуктов.
|
|
|
Все лечебные мероприятия при подагре делят на 3 группы:
1) купирование острого приступа;
2) снижение содержания уратов в организме (собственно противоподагрическая терапия);
3) профилактика острых приступов.
Для купирования острого приступа в настоящее время применяют НПВС, желательно селективные ингибиторы ЦОГ-2: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки (нимесил, мовалис). Также применяется диклофенак по 50–100 мг на первый прием (диклофенак можно назначать внутримышечно 75 мг), а затем по 25–50 мг через 1,5–2 ч., суточная доза 200–400 мг.
Кетопрофен назначается в суточной дозе 300 мг в 2–3 приема. При поражении почек дозу кетопрофена уменьшают.
Одновременно с НПВС назначают препараты, защищающие слизистую оболочку ЖКТ (омепразол), или используют комбинированные препараты (артротек – диклофенак натрия + мизопростол). Но необходимо помнить, что помимо отрицательного влияния на ЖКТ препараты этого ряда могут быть причиной поражений почек.
Колхицин в настоящее время для купирования острого приступа подагры применять не рекомендуется, т.к. этот препарат токсичен и может вызывать миолиз.
При безуспешности применения НПВС при остром приступе подагры возможно назначение кортикостероидов (метипред в/в: в 1-й день 500 мг, во 2-й день 250 мг и на 3-й день 250 мг) с последующей полной отменой и назначением НПВС. При поражении одного или двух суставов используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, при множественном поражении суставов – системное назначение глюкокортикостероидов. Аллопуринол при наличии острой суставной атаки назначать не рекомендуется(т.к. увеличивается депонирование уратов Nа+),необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.
|
|
|
После прекращения признаков острого артрита назначается аллопуринол по 0,1-0,3 г с последующим титрованием дозы до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Контроль уровня мочевой кислоты осуществляется 1 раз в 2 недели, скорость снижения уровня мочевой кислоты в крови должна быть не более 10 % в течение 1 месяца (принцип: «чем медленнее, тем лучше»). Продолжение приема в подобранной дозе в межприступный период осуществляется постоянно для профилактики хронизации подагры (уровень мочевой кислоты повышается через 3-4 дня после прекращения приёма препарата).
При хроническом подагрическом артрите назначается аллопуринол 0,3–0,4 г в день (принимается однократно), затем суточную дозу подбирают индивидуально под контролем за урикемией. При почечной недостаточности доза аллопуринола должна быть уменьшена.
|
|
|
