 |
Время: 19:25 Осмотр дежурного врача.
|
|
|
|
Дата: 16.04.2015г
Время: 16:00
Запись врача приемного покоя.
Жалобы при поступлении на боли в эпигастрий, в правом подреберье, тошноту, рвота однократная с желчью, головные боли, головокружение, шум в голове, нестабильность АД, слабость, быструю утомляемость, чувство тревоги.
Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении несколько лет, стали беспокоит повышение АД, максимальное повышение АД достигает до 180/100, 200/ 100 мм.рт.ст. лечилась амбулаторно с временным улучшением. Данное ухудшение состояния в течении несколько дней, связывает с нервным переживанием, в связи чем обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.
Anamnesis vitae: Tbs лёгких, вирусный гепатит, бруцеллез, кожно-венерические заболевания отрицает. Питание полноценное, регулярное. Личную гигиену соблюдает. Социально - бытовые условия: удовлетворительные.
Аллергологический анамнез: (лекарственные, пищевые) не отягощены.
Хронические заболевания: Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Распространенный остеохондроз.
Перенесеннах операций нет.
Травмы не были. Гемотрансфузий не получала.
Наследственность не отягощена.
Объективно: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Температура тела 36,4ºС. Положение свободное. Гиперстеник,избыточного питания. Рост 155 см. Вес 82 кг. ИМТ 35.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система: возрастные изменения.
В позе Ромберга устойчива. Менингиальных, очаговых симптомов нет. ПНП выполняет удовлетворительно.
Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук. Аускультативно: дыхание, везикулярное,хрипов нет. ЧД 16 в мин.
|
|
|
ССС: Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок в V межреберье по левой средне- ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: верхняя-III межреберье, левая - на 1,0 см левее от левой СКЛ, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС 80 уд. в мин на фоне приема Конкора. АД 140/90-150/90 мм.рт.ст.
Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный.. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек симметрична. Симптом поколачивания сомнительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
Предварительный диагноз: Хронический холецистит обострения.
Врач приемного покоя: Шамшиева Т.М.
Дата: 18.05.16г.
Время: 16:15 Клиническая история болезни.
Совместный осмотр с зав.стационаром Алимбековой Ж.У
Жалобы при поступлении на боли в эпигастрий, в правом подреберье, тошноту, рвота однократная с желчью, головные боли, головокружение, шум в голове, нестабильность АД, слабость, быструю утомляемость, чувство тревоги.
Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении несколько лет, стали беспокоит повышение АД, максимальное повышение АД достигает до 180/100, 200/ 100 мм.рт.ст. лечилась амбулаторно с временным улучшением. Данное ухудшение состояния в течении несколько дней, связывает с нервным переживанием, в связи чем обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.
Anamnesis vitae: Tbs лёгких, вирусный гепатит, бруцеллез, кожно-венерические заболевания отрицает. Питание полноценное, регулярное. Личную гигиену соблюдает. Социально - бытовые условия: удовлетворительные.
Аллергологический анамнез: (лекарственные, пищевые) не отягощены.
Хронические заболевания: Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Распространенный остеохондроз.
Перенесеннах операций нет.
|
|
|
Травмы не были. Гемотрансфузий не получала.
Наследственность не отягощена.
Объективно: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Температура тела 36,4ºС. Положение свободное. Гиперстеник,избыточного питания. Рост 155 см. Вес 82 кг. ИМТ 35.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система: возрастные изменения.
В позе Ромберга устойчива. Менингиальных, очаговых симптомов нет. ПНП выполняет удовлетворительно.
Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук. Аускультативно: дыхание, везикулярное,хрипов нет. ЧД 16 в мин.
ССС: Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок в V межреберье по левой средне - ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: верхняя-III межреберье, левая - на 1,0 см левее от левой СКЛ, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС 80 уд. в мин на фоне приема Конкора. АД 140/90-150/90 мм.рт.ст.
Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный.. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек симметрична. Симптом поколачивания сомнительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
На основании выше указанного выставляется
Клинический диагноз: Хронический холецистит в ст. обострения.
Сопутствующий диагноз: Гепатоз. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4 с поражением сердца, сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени сосудистого генеза.
План обследования:
ОАК.ОАМ. копрология. Б/х печеночные пробы, щелочная фосфотаза, амилаза, мочевина, креатинин, общ.белок.калии. натрии. сахар. холестерин, ЛПВП, ТГЛ, ВЛП, СРБ.ревмо.фактор Р-ХедельсонаФГ.ФГДС УЗИ обследевания к/я всех специалистов, ЭКГ
План лечение: Р-2.Д-5.Антибиотики,противовоспалительная терапия,сосудистые, витаминотерапия,ингибиторы протоновые помпы,желчегонные,антидепресанты,физиолечение,массаж
Зав.отдление: Алимбекова Ж.У.
Леч. Врач: Шамшиева.Т.М
Дата: 18.05.16г.
Время: 19:25 Осмотр дежурного врача.
Жалобы на болезненность в подреберьях, в эпигастрии, периодические тошнота, изжога.
В динамике – без ухудшения, стабильное.
|
|
|
Об-но: Общее состояние остается среднетяжелое. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное,хр. нет. ЧДД- 16 дв. В 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные.приглушенные. АД 140/90. ЧСС-78.
Язык влажный обложен желтоватым налетом.
Живот мягкий слегка вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.
С-м поколачивание отр. Физиоотправление без особенности.
Отеков – нет.
Лечение перенесла- хорошо, продолжать плановое.
Деж.врач:
19.05.2016 г. Жалобы на боли в эпигастрии, в подреберьях, периодические тошнота, изжога.
В динамике – без ухудшения, стабильное. Ночь провела относительно неплохо.
Об-но: Общее состояние остается средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 140/90. ЧСС-78.
Язык влажный обложен желтоватым налетом.
Живот мягкий слегка вздут, боли в эпигастрии, в подреберьях. Печень у края реберной дуги.
С-м поколочивание отрицательный с обеих сторон. Физиоотправление без особенности. Отеков – нет.
Осмотрена узкими специалистами: рекомендаций и назначений взяты во внимание.
Анализы в работе.
Лечение перенесла - хорошо, продолжать плановое.
Леч. вр. Шамшиева Т. М.
|
|
|
