 |
Г. Совместный осмотр с гл. врачом Маметовой Г.А
|
|
|
|
И зав отделением Алимбековой Ж. У.
Жалобы на боли в эпигастрии и подреберьях стихли, периодический беспокоит тошнота и горечь во рту.
В динамике – улучшение.
Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные.приглушенные. АД 130/80. ЧСС-68.
Язык влажный обложен желтоватым налетом.
Живот мягкий не вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.
С-м поколочивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.
Получены результаты анализов:
ОАК: Нв 127 г/л, Э. 4,3, ЦП 0,89, Л. 3,2, п 6, с 52, э 5, м 7, л 29, СОЭ 7 мм/ч. Микрореакция отр.
Б/Х: сахар в крови 5,5, об.белок 57,9, мочевина 8,8, креатинин 140, калий 4,2, натрий 140, холестерин 3,7, АЛТ 53, АСТ 84, общ. билирубин 28,2, п 2,0, тимоловая проба 2,4, ЩФ 87, ТГЛ 1,14 ВЛП 2,99. амилаза 31, СРБ отр. Ревм Фактор отр.
Гормональное исследование: Т3-5,7, ТТГ -1,1, атТГ 0.
ОАМ: уд. вес 1030, белок 0,165, кисл, глюкоза полож, пл. эпит. 4-5-5 в п/з, Л. 26-28-24 в п/з, слизь +,+,+, ураты +.
ОАМ: уд. вес 1030, белок 0,033, кисл, глюкоза полож, пл. эпит. 2-3-3 в п/з, Л. 7-6-5 в п/з,
ЭКГ: Признаки ГМЛЖ.
ЭХОКГ: Уплотнение аорты. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная.
УЗИ ОМТ: Без патологии.
УЗИ щитовидной железы: Узловой зоб. Кальцинированный узел в левой доли. Узел в правой доли по типу аденом.
УЗИ ОБП: Диффузные уплотнение печени. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Уплотнение стенок желчного пузыря.
МРТ брюшной полости: МР признаки хронического панкреатита, холецистита.
Заключений осмотров узких специалистов:
Лор: Здорова.
Гинеколог: Пост синдром.
Окулист: Миопический астигматизм. Ангиопатия.
|
|
|
Невролог: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени сосудистого генеза.
Кардиолог: Артериальная гипертония 3 ст., риск 3 с поражением сердца, сосудов головного мозга.
Уролог: Хронический пиелонефрит в ст. обострения.
Эндокринолог: Узловой зоб 1 ст.
Допольнительно назначено ФГДС.
Лечение плановое по листу назначение.
Леч. вр. Шамшиева Т. М.
Обоснование клинического диагноза.
Г.
На оснований жалоб: на боли в эпигастрий, в правом подреберье, тошноту, рвота однократная с желчью, горечь во рту, головные боли, головокружение, шум в голове, нестабильность АД, слабость, быструю утомляемость, чувство тревоги.
Анамнез заболевания: Больной себя считает на протяжении несколько лет, стали беспокоит повышение АД, максимальное повышение АД достигает до 180/100, 200/ 100 мм.рт.ст. лечилась амбулаторно с временным улучшением. Данное ухудшение состояния в течении несколько дней, связывает с нервным переживанием, в связи чем обратилась в МЦ «Мейірім» и госпитализирована.
Anamnesis vitae: Tbs лёгких, вирусный гепатит, бруцеллез, кожно-венерические заболевания отрицает. Питание полноценное, регулярное. Личную гигиену соблюдает. Социально - бытовые условия: удовлетворительные.
Аллергологический анамнез: (лекарственные, пищевые) не отягощены.
Хронические заболевания: Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Распространенный остеохондроз.
Перенесеннах операций нет.
Травмы не были. Гемотрансфузий не получала.
Наследственность не отягощена.
Объективно: Общее состояние средней тяжести из-за болевого синдрома. Сознание ясное, адекватна. Температура тела 36,4ºС. Положение свободное. Гиперстеник,избыточного питания. Рост 155 см. Вес 82 кг. ИМТ 35.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система: возрастные изменения.
|
|
|
В позе Ромберга устойчива. Менингиальных, очаговых симптомов нет. ПНП выполняет удовлетворительно.
Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочный звук. Аускультативно: дыхание, везикулярное,хрипов нет. ЧД 16 в мин.
ССС: Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок в V межреберье по левой средне - ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: верхняя-III межреберье, левая - на 1,0 см левее от левой СКЛ, правая по правому краю грудины. Тоны сердца ритмичные, приглушенные ЧСС 80 уд. в мин на фоне приема Конкора. АД 140/90-150/90 мм.рт.ст.
Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный.. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек симметрична. Симптом поколачивания сомнительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
На основании выше указанного выставляется
Клинический диагноз: Впервые выявленная язва антрального отдела желудка.
Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит в ст. обострения. Гепатоз. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4 с поражением сердца, сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени сосудистого генеза. Хронический пиелонефрит в ст. неполной ремиссий. Узловой зоб 1 ст.
Врач: Шамшиева Т. М.
21.05. 2016г. Жалобы на периодическую боли в эпигастрии, периодические тошнота, изжога, аппетит нормализовался, рвота не была.
В динамике – улучшение.
Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные,приглушенные. АД 130/80. ЧСС-68.
Язык влажный обложен желтоватым налетом.
Живот мягкий не вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.
С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.
Из лабароторных данных: Впервые выявленная язва антрального отдела желудка.
Лечение дополнительно назначена: амасин 0,5 по 2 таб х 2 раза в день, метрид 100, 2 раза в день.
Леч. вр. Шамшиева Т. М.
Г. Воскресный день.
Леч. вр. Шамшиева Т. М.
23.05.2016 г. 08:00 ч. Жалобы: гастралгия и дисфагия купировались, В динамике – улучшение.
Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
|
|
|
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные,приглушенные. АД 120/80. ЧСС-70.
Язык влажный и чистый. Живот мягкий не вздут, чувствителен в правом и левом подреберьях. Печень не у края реберной дуги.
С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.
Лечение: продолжать плановое.
Врач: Шамшиева Т. М.
Г. Совместный осмотр с гл. врачом Маметовой Г.А
И зав отлелением Алимбековой Ж. У.
Жалобы на общую слабость.
В динамике – улучшение. Ночь провела относительно неплохо.
Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/70. ЧСС-72.
Язык влажный и чистый. Живот мягкий не вздут и безболезненный. Печень не увеличена.
С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.
Лечение: дополнительно назначен Инфезол 200 в/в кап. и продолжать плановое
Леч. вр. Шамшиева Т. М.
25.05. 2015 г. Жалобы особых не предъявляет.
В динамике – улучшение. Ночь провела относительно неплохо.
Об-но: Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/70. ЧСС-72.
Язык влажный и чистый. Живот мягкий не вздут и безболезненный. Печень не увеличена.
С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.
Лечение: продолжать плановое.
Леч. вр. Шамшиева Т. М.
26.05. 2015 г. Жалобы особых не предъявляет.
В динамике – улучшение. Ночь провела относительно неплохо.
Об-но: Общее состояние ближе удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура 36,6.
В легких дыхание везикулярное, хр. нет. ЧДД- 16 дв. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 120/80. ЧСС-72.
Язык влажный и чистый. Живот мягкий не вздут и безболезненный. Печень не увеличена.
С-м поколачивание отрицательный. Диурез не нарушен, стул склонен к запором.
Лечение: продолжать плановое.
Леч. вр: Шамшиева Т. М.
|
|
|
