 |
Клиническая картина миокардитов.
|
|
|
|
Клиническая картина миокардитов разнообразна и вариабельна. Выявляют следующие клинические варианты миокардитов:
1. малосимптомный;
2. псевдокоронарный (болевой);
3. декомпенсированный (с нарушением кровообращения);
4. аритмический;
5. псевдоклапанный (с признаками дисфункции клапанов, чаще-митрального);
6. тромбоэмболический;
7. смешанный.
Клинически прежде всего миокардиты проявляются признаками воспаления. Общевоспалительные симптомы проявляются субферилитетом, лихорадкой, слабостью, повышенной утомляемостью, сердцебиением, тахикардией, перебоями в работе сердца, одышкой, кратковременными неинтенсивными болями в области сердца.
Клинические особенности поражения миокарда.
По распространению: очаговый; диффузный.
По течению: острый, абортивный, рецидивирующий, латентный, хронический.
По степени тяжести: легкий, средне-тяжелый, тяжелый миокардит.
При легкой степени течения миокардита размеры сердца остаются нормальными. Легкая форма может протекать субклинически.
Тяжелое течение миокардита характеризуется увеличением размеров сердца. При дисфункции левого желудочка развиваются симптомы застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
ЗСН характеризуется признаками застоя в малом круге кровообращения и застоем в венозной системе большого круга кровообращения (набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, отеки); при тяжелом течении миокардита, сопровождающимся кардиомегалией выявляются тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости.
Боли в области сердца при миокардитах возникают в результате расстройства кровообращения в миокарде из-за воспалительной отечности ткани в окружности интрамуральных артерий сердца. Болевой синдром не носит характера стенокардии - боль отличается продолжительностью по времени, «ноющая», «давящая», не исчезает под влиянием приема нитратов.
|
|
|
Клиника редко диагностируемых миокардитов.
•з?
1. Аллергические миокардиты.
Аллергические миокардиты могут развиваться в ответ на воздействия многих провоцирующих факторов, наиболее частыми из них являются лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики и др.) Иммунные механизмы играют существенную роль при аллергическом или преимущественно аутоаллергическом патологическом процессе в миокарде. Развивающийся при инфекционно-аллергическом миокардите аутоиммунный процесс, первичный или вторичный по отношению к сниженной супрессорной функции Т-лимфоцитов, приводит к появлению патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, направленных против собственных тканей организма.
В основе лизиса лежит реакция антиген- антитело, обусловленная фиксацией антигена на стенках сосудов и в строме миокарда с последующим вовлечением нейтрофилов, сенсибилизированных лимфоцитов, компонентов комплемента, антител и иммунных комплексов.
Для аллергического миокардита характерно увеличение эозинофилов при анализе крови. Лечение - показана терапия кортикостероидами.
2. Гигантоклеточный миокардит - характеризуется инфильтрацией миокарда гигантскими многоядерными клетками, резко выраженными обширными некротическими изменениями, тяжелым и бурным прогрессирующим течением и летальным исходом.
3. Миокардит при болезни Лайма (боррелиоз) встречается у 0,3-0,4% инфицированных переносчиками болезни иксодовыми клещами.
4. Болезнь Чагаса - американский трипаносомоз, встречается во всех странах Латинской Америки, протекает как хронический миокардит. Диагноз верифицируют серологическим методом (тест фиксации комплемента Мачадо-Гуеррейро).
|
|
|
5. Миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани. При ревматоидном артрите миокардит встречается у 20%. Однако протекает легко и поэтому диагностируется редко.
При СКВ клинически признаки миокардита выявляется у 10 % больных. При полимиозите (дерматомиозите) синдром миокардита встречается у 30-40 % больных, часто протекает с признаками хронической сердечной недостаточности
Основные диагностические критерии миокардита.
1. Перенесенная инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными. Реже- вакцинация, аллергическая лекарственная реакция.
2. Объективные признаки поражения сердечной мышцы (без участия эндокарда и перикарда).
3. Синусовая тахикардия или брадикардия (важно, если есть их несоответствие температуре тела), ослабленный I тон.
Критерии поражения миокарда.
Большие:
1. ЭКГ- нарушение ритма, проводимости, изменение интервала S-Т и др.
2. Повышение активности саркоплазматических энзимов в сыворотке крови -АсАТ, ЛДГ 1-2, МВ-КФК без ИМ.
3. Кардиомегалия, по данным рентгеновского и ЭхоКГ-исследований
4. ЗСН или кардиогенный шок_________
Малые:
1. Тахикардия
2. Ослабленный 1 тон.
3. Ритм галопа
4. Неблагоприятный аллергический анамнез.
Для диагностики миокардита наряду с анамнезом и клиническими проявлениями достаточно найти один из основных причин, которые перечислены ниже.
1. Вирусы (коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатит В и С краснухи, арбовирусы).
2. Бактерии (стрептококки, стафилококки, боррелия, коринебактерии дифтерии, салмолнелли, микобактерии, хламидии, легионеллы, риккетсии).
3. Простейшие (трипанасомы, токсоплазмы)
4. Паразиты (эхинококки, трихинеллы)
5. Грибы (кандиды, аспергиллы, коксидиоидомицеты, гистоплазмы).
6. Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты).
7. Токсические вещества (катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий).
8. Радиоактивное излучение.
9. Аллергия (в том числе лекарственная - на пенициллины, ампициллин гидрохлортиазид, метилдопу, сульфаниламиды)
Дифференциальный диагноз
1. При проведении дифференциального диагноза с ИБС и инфарктом миокарда следует учитывать:
- миокардитом чаще болеют лица молодого возраста;
|
|
|
- миокардит, как правило, возникает на фоне микробной, вирусной инфекции, или каких-либо аллергизирующих факторов;
- обычно боль в области сердца при миокардитах не носит характер типичной стенокардии, при миокардитах боль тупая, ноющая, не купируется.антиангинальными средствами;
- для миокардитов характерна правожелудочковая недостаточность;
- при миокардитах отмечается тахикардия, нарушение ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, признаки нарушения проводимости.
2. Для исключения перикардита (сухого или экссудативного) необходима проверка основных диагностических критериев этого заболевания.
Сухой перикардит:
а) связь болей за грудиной с дыханием;
б) шум трения перикарда;
в) подъем ST на ЭКГ по типу монофазной кривой.
Экссудативный перикардит:
а) синдром давления на органы средостения;
б) бедренный тупой звук над рукояткой грудины;
в) при рентгеноскопии - изменение конфигурации сердца, при изменении положения тела, резко ослабленная пульсация сердца;
г) обнаружение жидкости в полости сердца при Эхо КГ.
3. При кардиомиопатиях - резко выражена дилатация сердца, особенно при дилатационной кардиомиопатии, чего не бывает при миокардитах.
Формулировка диагноза.
Клинический диагноз миокардита формулируется с учетом классификации и основных клинических особенностей течения.
Примеры формулировки диагноза.
1. Вирусный миокардит среднетяжелая форма, острое течение, экстрасистолическая аритмия, атриовентрикулярная блокада 1 ст. НК 0.
2. Стафилококковый миокардит, тяжелая форма, острое течение, левожелудочковая недостаточность с приступами сердечной астмы.
3. Неревматический миокардит, легкая форма, подострое течение НКо.
Лечение.
Лечение миокардита, как и любого заболевания, должно быть этиопатогенетическим, и слагаться из следующего:
1. Антибиотики и другие препараты, воздействующие на возбудителя. Из антибиотиков наиболее часто применяются: пенициллин,ампиокс, ампициллин.
2. Противовоспалительная терапия: Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин,бруфен,вольтарен(ортофен),диклофенак натрия и др. Б. Кортикостироиды в более тяжелых случаях (преднизолон, дексаметазон, метипред и др.). 3. Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: кокарбоксилаза, предуктал, рибоксин и др.
|
|
|
4. Симптоматическая терапия: сердечные гликозиды- с осторожностью, ибо их эффективность их незначительна, а токсическое действие выражено больше, чем при других заболеваниях.
5. Антиаритмические средства: ритмилен,этацизин, анаприлин, панангин (аспаркам) и др. по показаниям.
6. Мочегонные: гипотиазид, фуросемид, с препаратами калия.
7. Препараты магния, калия (аспаркам,панангин).
Главный компонент лечения - ликвидация инфекционного (или иного этиологического) фактора.
Патогенетическое лечение миокардитов направлено на воспалительные,
аутоиммунные и аллергические процессы, в том числе сокращение продукции антимиокардиальных антител и биологически активных веществ: восстановление и поддержание гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда- цитопротекторы (триметазидин(предуктал), цитохром С, милдронат). Цитопротекторы обеспечивают многоуровневую защиту кардиомиоцитов от ишемического повреждения.
Синдромальное лечение миокардитов (сердечная недостаточность,
нарушение ритма и проводимости) осуществляется по необходимости. Тестовый контроль. 1.Основными клиническими признаками миокардитов являются все перечисленные, кроме:
а) Боли в области сердца постоянного характера;
б) Боли в области сердца непостоянного характера;
в) Сердцебиение;
г) Субфебрильная температура;
д) Одышка
2. Для миокардитов характерно:
а) Расширение границ сердца;
б) Приглушение тонов;
в) Систолический шум у верхушки;
г) Все перечисленное.
3.Основными электрокардиографическими признаками миокардитов является:
а) Снижение амплитуды зубца Т;
б) Инверсия зубца Т;
в) Нарушение проводимости;
г) Нарушение возбудимости;
д) Все перечисленное.
4.Для постановки диагноза аллергического миокардита необходимо выяснить:
а) Наличие в анамнезе аллергического заболевания;
б) Непереносимость ряда лекарств, пищевых продуктов;
в) Реакцию на введение вакцин, сывороток;
г) Наличие скрытого периода аллергического воздействия;
д) Все перечисленное.
5.Острый миокардит может проявляться синдромами:
а) Асистолическим;
б) Аритмическим;
в) Болевым (инфарктоподобным);
г) Псевдоклапанным;
д) Всеми перечисленными.
6.Назовите основную причину миокардитов:
а) Инфекция;
б) Паразитарные инвазии;
в) Неинфекционные агенты (лекарственные вещества, вакцины сыворотки, термические и радиохимические воздействия);
|
|
|
г) Коллагенозы;
д) Идиопатические факторы.
7. В какой период инфекционного заболевания наиболее часто развивается миокардит?
а) в первые дни, на высоте лихорадочного периода;
б) в фазе ранней реконвалесценции (на второй неделе)
в) в фазе поздней реконвалесценции (3 неделя и позже).
8. Для миокардита наиболее характерны жалобы на:
а) боли в области сердца, сердцебиение, одышка;
б) боли в области сердца, сердцебиение, обморок;
в) боли в области сердца, одышку, асцит;
г) боли в области сердца, головокружения, одышку.
9. Какие из перечисленных ЭКГ - признаков наиболее характерны для миокардита?
а) Низкий вольтаж ЭКГ, ширина комплекса РQ=0,22с, QRS=0,12с;
б) Смещение сегмента SТ ниже изолинии и отрицательный Т;
в) Конкордантный подьем сегмента SТ;
г) Дискордантный подъем сегмента SТ.
10. Какой из перечисленных рентгенологических признаков является общим для миокардита и экссудативного перикардита?
а) Кардиомегалия;
б) Отсутствие застоя в легких;
в) Преобладание поперечника сердца над длинником;
г) Укорочение тени сосудистого пучка.
Эталоны ответов.
1) б
2) г
3) д
4) д
5) д
6) а
7) б
8) а
9) б
10) а
Ситуационная задача №1
Больной 48 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кровохаркание и боли в правом боку при дыхании, отеки ног. Одышку ощущает в течение 2 лет, эпизоды болей в боку и кровохаркания за это время повторялись трижды, последний раз - неделю назад. При осмотре: состояние средней тяжести, голени отечны, отмечается пастозность поясницы, набухание шейных вен, иктеричность склер, ЧДД 24 в мин. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, справа по средней линии - шум трения плевры. Сердце значительно расширено во все стороны, верхушечный толчок разлитой. При рентгеноскопии выявлено значительное увеличение сердца во все стороны, дуги сглажены, легкие полнокровны. Участок пневмонической инфильтрации справа. Аускультативно: тоны сердца глухие, сокращение аритмичное, 100 уд/мин., систолический шум на верхушке, АД 100/70 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 10 см, умеренно плотная, болезненная при пальпации. На ЭКГ мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, политопная желудочковая экстрасистолия. При ФКГ: на верхушке 1 тон ослаблен, голосистолический шум, добавочный третий тон. СРБ +, серомукоид 0, 280 ед ОП, общий белок 64 г/л, альбумины 50%, глобулины: альфа1- 6%, альфа 2 - 5%, бета -15%, гамма - 24%.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?
3. Назначьте лечение.
Ситуационная задача №2
Больной 45 лет, заболел остро 3 недели назад: появились слабость, сердцебиение, одышка. В последующем одышка усилилась, появились отеки. Температура субфебрильная.
Объективно: состояние тяжелое, вынужденное сидячее положение, цианоз лица, губ, акроцианоз. Выраженные отеки, анасарка. Пульс 100 уд / мин., мерцательная аритмия, дефицит пульса 18-20, АД - 100/60 мм рт. ст. Сердце расширено во все стороны, тоны глухие, систолический шум на верхушке. ЧДД. 26 в 1 мин. В легких в нижнебоковых отделах ослабление дыхания, застойные влажные хрипы. Живот мягкий, асцит. Печень увеличена на 3 см, плотная безболезненная. Селезенка в норме. Нв-96 г/л, ЦП -0,9, эритр.-4,2 х 1012/л, лейкоциты - 9.5 х 10 9 г/л, б- 1%, э-1%, п-8%, с-81%, лим.-4%, м-5%, СОЭ-26 мм/ч. Общий белок 56 г/л, альбумины - 48%, глобулины: альфа1 - 5,3%, альфа 2 - 13,1%, бета - 14,5%, гамма -19,1%, с -реактивный белок+++, сиаловая кислота - 0,380 ед.
Уд. вес мочи 1016, белок 0,066 г/л, лейк.-1-2.
ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, мерцательная аритмия, частая правожелудочковая экстрасистолия. зубец Т сглажен.
Рентгеноскопия - легочный рисунок усилен, корни застойные. Сердце расширено во все стороны, талия сглажена, пульсация аритмичная.
ВОПРОСЫ:1. Основные диагностические предположения
2. Какие физикальные данные имеют наибольшее значение для дифференциальной диагностики?
|
|
|
