Выявление групп риска по формированию нарушений устной речи

У детей 1-года жизни.

В связи с тем, что становление речи тесно связано с развитием сенсорных функций, психики, моторики, особенно тонкой, контроль за речевым развитием является необходимым при оценке нервно-психического развития всех детей раннего возраста (особенно на 1 году жизни).

Эту оценку, при динамическом наблюдении, для получения максимально объективных и сопоставимых результатов, необходимо проводить с учетом скоррегированного возраста, так как становление психо-моторных и речевых функций у недоношенных и доношенных детей происходит в разные временные периоды.

Важно выявить не только задержку формирования речевых функций, но и дифференциацию – является ли эта задержка доброкачественной (темповой) или патологической, требующей неотложной логопедической, и медикаментозной коррекции.

Этапы речевого развития тесно взаимосвязаны между собой и закономерно сменяют друг друга. Только последовательное динамическое развитие речевой функции обеспечивает ее полноценную деятельность. Знание основных закономерностей периодизации речевого развития является основой для диагностики нарушения темпов его формирования.

Подготовительный (предречевой период) ограничен первым годом жизни и в значительной степени реализуется за счет безусловно-рефлекторной нервной регуляции речевого аппарата и речевых (предречевых) функций. На первом году жизни дети последовательно проходят ряд стадий предречевого развития, для каждой из которых характерны звуковые реакции определенного типа. Выделяют следующие типы вокализаций: крик, плач, кряхтение (появляются после рождения), гуление (появляется в конце 1-го месяца длится до 5-6 мес.), лепет (от 5-6 до 9-12 мес.). Стадии предречевого развития не только тесно взаимосвязаны со стадиями психо-моторного развития, но являются неотъемлемой его составляющей. Оценка предречевого развития проводится при комплексном исследовании неврологического статуса и уровня психо-моторного развития ребенка с учетом не только календарного, но и скоррегированного возраста с учетом срока гестации.

У недоношенных новорожденных, особенно с малым сроком гестации, существенный период развития ЦНС (межнейрональная организация и интенсивная миелинизация) проходит не внутриутробно, а в сложных условия постнатальной адаптации.

Продолжительность этого периода может варьировать от 2-3 нед. до 2-3 месяцев, причем он часто сопровождается развитием различных инфекционных и соматических осложнений. Это может служить дополнительным фактором, обусловливающим нарушения психомоторного и речевого развития у незрелых и недоношенных детей.

В связи с этим, целесообразно на 1-ом году выделение групп различной степени риска по нарушению дальнейшего речевого развития:

1) Группа - высокого риска

2) Группа - риска

В группу высокого риска должны быть включены дети, у которых в первые 3 мес. жизни, в результате углубленного клинико-инструментального обследования были выявлены структурные нарушения со стороны головного мозга (см. Табл. 2)

В группу риска должны быть включены недоношенные (особенно с экстремально низкой массой тела), дети с нарушениями со стороны дистантных анализаторов (зрительного и слухового), недостаточностью функций черепных нервов (особенно V,VII, IX, X, XII), дети с задержкой редукции безусловных автоматизмов, длительно сохраняющимися нарушениями мышечного тонуса.

Обязательными этапами динамического неврологического контроля за детьми на 1 году жизни являются: 1 месяц жизни (неонатальный период), 1-3 мес. жизни, 3-6 мес., 6-9 мес. 9-12 мес.

Оценка неврологического статуса и психо-моторного развития на 1 году должна проводится по следующим критериям.

· Общемозговые симптомы (характер активного бодрствования, наличие и характер судорог).

· Состояние черепных нервов.

· Общая двигательная активность (поза, объем активных и пассивных движений, мышечный тонус), сухожильные и периостальные рефлексы.

· Безусловные (врожденные) рефлексы, степень выраженности и редукция.

· Психо-эмоциональные и предречевые реакции.

У детей 1-го месяца жизни среди общемозговых симптомов особого внимания заслуживает длительность и выраженность синдрома угнетения ЦНС. При этом в различной степени нарушаются функции черепных нервов, что клинически проявляется в первую очередь отсутствием безусловных оральных автоматизмов (поискового, хоботкового, сосательного, глотательного) и значительными трудностями при проведении энтерального кормления. Кроме того ранним признаками, отражающими дисфункцию бульбарной группы черепных нервов можно отнести: отсутствие крика (афония), слабый крик с носовым оттенком, монотонный не модулированный крик. Наличие неонатальных судорог особенно повторных и резистентных к терапии на фоне угнетения является клинически значимыми признаками раннего органического поражения ЦНС и определяет необходимость проведения углубленного инструментального обследования головного мозга.

Выявление структурных изменений в головном мозге новорожденных является дополнительным объективным критерием, позволяющим отнести их к группе «высокого риска» по формированию церебральных параличей и выраженных речевых расстройств (см Таб. 2)

Возраст от 2-3 мес. характеризуется формированием активного гуления, появлением «комплекса оживления», зрительного и слухового сосредоточения, формированием примитивных эмоциональных реакций. В этот период особо значимыми признаками будущих речевых расстройств являются - отсутствие гуления, сохраняющиеся бульбарные нарушения или формирование псевдобульбарных расстройств (оживление рефлексов орального автоматизма, появление спастичности в мышцах языка, затруднения при кормлении), отсутствие реакций фиксации взора и прослеживания за объектом, отсутствие адекватных двигательных и мимических реакций на обращенную речь и ее эмоциональную окраску.

Период 4-6 месяцев в норме характеризуется появлением истинного гуления, отличающегося от предыдущего этапа большим разнообразием звуков, интонацией, появлением в конце периода сочетания губных звуков с гласными («ба»,» па»). Данный период является начальным этапом перехода от гуления к лепету. При перинатальных поражениях ЦНС возможна задержка развития данного периода, сочетающаяся с задержкой темпов психо-моторного развития. У детей в первую очередь снижены коммуникативные функции – зрительное и слуховое сосредоточение, низок интерес к окружающему, задержано статико-моторное развитие. Гуление и лепет монотонные, тихие, без модуляции и интонаций. При отсутствии нарушений черепной иннервации, зрительного и слухового анализаторов дети должны быть отнесены в группу риска по речевой задержке.

Кроме выраженной задержки психомоторного развития, выявляются нарушения иннервации мимических, речевых мышц. Прогрессируют трофические расстройства в мышцах языка, глотки при бульбарных нарушениях проявляющиеся, как афонией так и носовым оттенком вокализации (ринофония). Активация рефлексов оральной группы, которые к этому периоду должны практически угаснуть, наблюдается при формировании детского церебрального паралича. Нарушения, наблюдаемые при этом, проявляются в виде спастичности мышц рта, языка, неправильного положения языка в полости рта и его гиперкинезов, распространенных оральных синкинезий препятствуют появлению гуления. Дети данной возрастной группы с такими нарушениями относят в группу «высокого риска» по формированю грубых речевых расстройств, вплоть до анартрии, алалии и дизартриям.

Следующие периоды речевого развития (6-9 и 9-12 месяцев) характеризуются формированием лепета и к концу 11-12 месяцев – слогов и односложных слов. Лепет является закономерным продолжением истинного гуления и проявляется в норме соединением отдельных артикуляционных движений в линейную последовательность. Этот этап характеризуется также усовершенствованием движений губ, языка, мягкого неба, совершенствуется функция дыхания, удлиняется произвольный выдох, ребенок регулирует громкость и высоту голоса в зависимости от ситуации. При общей задержке психомоторного развития без грубых симптомов поражения нервной системы в эти периоды может сохраняться примитивное гуление или рудиментарный лепет в виде однообразия, монотонности голосовых реакций, невозможности произвольного контроля громкости и высоты голоса. Кроме того, обычно имеет место слабость слуховых реакций (недостаточность слухового внимания, затруднением определения источника звука в пространстве, нарушение диффернцировки восприятия голоса и его тембра).Это является одним из главных факторов в задержке развития начального понимания обращенной или сенсорной речи. Такие дети формируют группу риска по задержке речевых функций.

У детей, перенесших тяжелое перинатальное поражение ЦНС, к 6–9 месяцам обычно формируются выраженные двигательные нарушения, характерные для разных форм ДЦП, при которых отчетливо проявляются нарушения тонуса в мышцах языка, губ, оральные гиперкинезы, оральные синкинезии. Дети испытывают проблемы с жеванием, глотанием, поперхиваются при еде и питье, не могут пить из чашки. Гуление может быть рудиментарным или отсутствовать, лепета нет, нарушена синхронизация дыхания и голосовых реакций, если они есть, дыхания и еды. Эти дети составляют группу высокого риска по формированию тяжелых речевых расстройств.