Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Культура и переживание: культурологизм Марка Зборовски,




Семиозис болезни: дихотомия культурологизма и персонализма (преодолевая стереотипы биомедицины)

Вестник Самарской Гуманитарной академии. Серия "Философия. Филология."-2009.-№2 (6) стр.85-111

© В. Л. Лехциер

В статье ставится методологическая проблема исследования субъективных смыслов болезни. Проблема субъективного измерения патологии, необходимости его учета в медицинских практиках находится сегодня в центре дискуссии о путях дальнейшего развития медицины и последствиях медикализации жизни. В статье проводятся основные различия между болью и страданием, болезнью как явлением природы и болезнью как реальным опытом человека. Выявляется социокультурный характер опыта боли. Выделяются различные контексты возможного разговора о смысле болезни. При этом акцент делается на медицине хронических заболеваний и значимости проблемы именно для лечения хронических патологий, ставших частью жизненного мира пациентов. Описываются основные методологические коллизии между «культурологической» и «персоналистической» стратегиями анализа смыслов болезни.

 

Конфликт интерпретаций

Натуралистическая, объективистская основа современного медицинского знания, рассматривающего болезнь как самостоятельную биологическую сущность, отделенную от человека, от целости его опыта, субъективных переживаний и социального контекста, была в свое время закреплена и усилена благодаря процессу индустриализации врачебного дела, коррелятивному процессу тотальной модернизации общественной жизни. В результате индустриализации медицины целый ряд теоретиков и практиков заговорили о ее «контрпродуктивности», кризисе индивидуирующего клинического опыта и нарастании стандартизации в отправлении медицинских услуг[1]. А. В. Решетников в фундаментальном, обобщающем труде по социологии медицины, обозревая западные школы этой научной отрасли, констатирует, что среди актуальных тем современных исследований присутствуют такие темы – побочные стороны индустриализации медицины, создания «фабрики здоровья», «дегуманизация медицины, проистекающая из-за неизбежного проникновения в нее техники и науки»[2], конфликт между индивидуальностью клинического подхода и стандартизацией медицины.

Неслучайно один из самых известных нынешних немецких врачей, философ и идеолог проводимых сегодня реформ системы здравоохранения в Германии Клаус Дернер предлагает даже различать фигуры «медика» и «врача». Первый – это технический исполнитель научных достижений, фигура власти над болезнью как явлением природы, это объективное деперсонализированное манипулирование пациентом с целью победы над болью и патологией, остающееся фатально глухим к тому экзистенциальному событию, которым является болезнь для пациента. Второй – врач – фигура этики, он имеет дело как раз с индивидуальным больным, целостью его опыта и открыт событию его патоса[3]. Глухота медицины к экзистенциальному и вообще смысловому измерению болезни, которое устанавливается за пределами кабинета врача, проблематична не только этически, но и перформативно, поскольку в конце концов оборачивается неэффективностью терапии и необратимой хронизацией патологического процесса. Медики, руководствуясь благими намерениями, полагают, что заболевший человек должен интерпретировать свои страдания в тех терминах, которые господствуют в наличном медицинском знании. Но в действительности, как показывают специальные исследования, все происходит совсем не так. Между теми смыслами, которыми обычно наделяет пациент свои недуги, и теми интерпретациями, которые предлагает ему врач в рамках лечебной практики, часто пролегает огромная пропасть[4]. Классический пример такого разрыва между значимостью события болезни, которую она приобретает в переживании больного, и медицинской интерпретацией этого события мы находим в известном и часто приводимом в пример рассказе Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича». Когда после ушиба у Ивана Ильича возникла сильная и непроходящая боль в боку и он стал лечиться у врачей, то осознал одну вещь. Для него «был важен только один вопрос: опасно ли его положение или нет? Но доктор игнорировал этот неуместный вопрос. С точки зрения доктора, вопрос этот был праздный и не подлежал обсуждению; существовало только взвешивание вероятностей – блуждающей почки, хронического катара и болезни слепой кишки. Не было вопроса о жизни Ивана Ильича, а был спор между блуждающей почкой и слепой кишкой»[5]. Иван Ильич все время пытался перевести «запутанные и неясные научные слова» на свой язык, для прояснения собственного переживания. Он пробовал осмыслить то, что с ним случилось, в терминах господствующей в XIX веке «медицины страдающих органов»[6], пока вдруг ему не стало отчетливо ясно, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти»[7].

Данное обстоятельство сказывается и на степени доверия со стороны пациента, и на успехе процесса лечения в целом. «Конфликт интерпретаций» в этой области, несогласование систем означивания, пренебрежение экзистенциальными аспектами опыта болезни приводят не только к неблагоприятному эмоциональному фону лечения, но и прямо влияют на протекание болезни, силу болевого синдрома, самочувствие и время выздоровления. А если речь идет о хронических больных (а хронические болезни составляют 70% в структуре современной патологии!), то медицинское игнорирование субъективного семиозиса патологического, всего экзистенциального среза опыта неизлечимой болезни, фактически сращенной с индивидуальной биографией человека, игнорирование, которое является сегодня, скорее, правилом, чем исключением, влияет также и на повседневную жизнь хронического больного, его способность к социальной мобильности, социальной адаптации, на его идентификационные структуры.

В связи с этим обратимся к известным зарубежным авторам, которые давно и успешно работают на стыке социологии медицины, медицинской антропологии и культурологии, феноменологических исследований основополагающих структур человеческого опыта, медицинской этики и медицинской эпистемологии. Их исследования, посвященные боли и болезни как реальному человеческому опыту, как артефактам культуры, затрагивающие методологические проблемы экспликации субъективных смыслов патологического, сегодня являются крайне актуальными в дискуссиях о дальнейших путях развития медицины. Их освоение, без сомнения, внесет вклад в пока еще только зарождающуюся в отечественной науке (усилиями отдельных энтузиастов[8]) серьезную антропологическую и философскую рефлексию медицинского и, главное, немедицинского опыта болезни, его сложного семиозиса, рефлексию, крайне необходимую в нашей повседневной жизни, учитывая ее тотальную медикализацию.

2. «Скрытая эпидемия»:
Дэвид Морис против медицинского монополизма на герменевтику боли

Центральная мысль всех культурологических масштабных исследований Дэвида Мориса, посвященных феномену боли, заключается в том, что боль – это культурная производная. Физиология боли универсальна, но значения ее различны, историчны. «Живая боль» не является простым ощущением, но сложным восприятием, результатом взаимодействия души и тела. «Живая боль» монистична, а представление о двух болях – боли физической и душевной – является ошибкой, опасным мифом, требующим преодоления в интересах пациентов.

Сразу отметим, что разговор о боли, а не о болезни возник неслучайно. Несмотря на то, что болезнь и боль – вовсе не одно и то же, чему посвящено немало литературы, феномен боли, сама его проблематичность парадигмальны для философии и социологии болезни. Боль служит наиболее показательной экземпляристской основой для самых разных исследований патологического. Не говоря уже о введенном Рене Леришем понятии патологической боли (то есть боли, не прекращающейся после того, как она выполнила свою сигнальную функцию) и становящейся сегодня все более зыбкой границе между болью «нормальной» и «патологической», боль сама по себе имеет опытную структуру, изоморфную опытной структуре болезни: это опыт «я не могу». И болезнь, и боль приходят как ограничение опыта «я могу», как манифестация конечности человека, насильственное обнаружение границ его возможностей. Их приход имеет характер принуждения к действию и необратимости ответной реакции. Таким образом, в современных трансдисциплинарных исследованиях патологического (болезни) никак не обойтись без результатов социологических, культурологических или антропологических исследований боли. Тем более, что в таких исследованиях, как и в философии медицины в целом, происходит пересмотр так называемой «парадигмы лечебного случая» с идеала «restitutiо ad integrum» (возвращения организма к состоянию до заболевания), характерного для легкого заболевания (например, зубной боли или простуды), к случаю хронической болезни, где такой возврат невозможен[9]. И в контексте такого пересмотра в социологии медицины и медицинской антропологии все чаще проводятся исследования хронической боли как разновидности патологии, наиболее релевантной опыту современной жизни.

Морис вводит дихотомию модернисткой и постмодернисткой модели боли. Первая была выработана в рамках биомедицины [10] и представляет собой органическую трактовку боли. Здесь боль не имеет смысла помимо собственно физиологического механизма передачи нервных импульсов от места повреждения до головного мозга. Экземпляристской основой для такой модели является острая боль. Другая модель носит скорее проспективный, чем дескриптивный или ретроспективный характер. То есть речь идет о новых перспективах в понимании боли и болезни: «…в будущем можно будет увидеть, как большое количество врачей и пациентов дополнят или вовсе заменят старую, органическую модель боли на ее новую, многомерную, в которой будут взаимосвязаны и физиологический, и эмоциональный, и когнитивный, и социальный аспекты боли»[11]. Боль перестанет трактоваться в качестве бессмысленного механизма и обретет свою значимость, осмысленность, каковой она и обладает в реальном опыте человека, испытывающего страдания в контексте культуры.

Морис иллюстрирует свою мысль двумя картинками. Первая – это картезианская схема болевого механизма, включенная Декартом в его «Трактат о человеке» (1664 г.). На иллюстрации изображен стоящий на одном колене человек, у которого одна ступня касается огня. На схеме видно, как по полому нервному волокну (как по натянутому шнуру) раздражение переносится в головной мозг, где активизирует так называемые клетки «животных духов». Человек на схеме не имеет ни национальности, ни возраста, ни социального статуса, он существует вне пространства и времени, он не историчен, он целиком абстрактен. Иллюстрация наглядно передает абстрактную сущность органической модели боли. Другая картина «Бичевание» (или «Флагеляция») принадлежит Пьеро де ля Франческа (около 1450 г.). На ней на переднем плане изображены три жителя Италии эпохи кватроченто, а на задней – еще пять фигур: Иисус, по обеим сторонам которого стоят два палача с поднятыми хлыстами, Понтий Пилат и еще одна фигура, наблюдающие за бичеванием. Две фигуры на переднем плане – это реальные личности своей эпохи, отцы, потерявшие сыновей и молчаливо скорбящие, невозмутимо переносящие невидимую боль. Примером им должна служить боль Христа, которую он также невозмутимо (на карине) претерпевает: «…предметом изображения на картине является боль, которая, возникнув в древности, существует и поныне, и которая бывает видимой и невидимой… Пьеро стремится сделать боль более понятной, раскрывая ее религиозное значение…»[12].

Обращаясь к прошлому, Морис думает о будущем, о том, что боль снова будет опознаваться как сложный смысловой объект и что такое ее понимание в конечном итоге необходимо в целях качественного и продуктивного контроля за ней. Такая боль будет уже не только медицинской проблемой, но проблемой междисциплинарного диалога, совместного понимания, осуществляемого силами различных областей культуры и медицины. Экземпляристской основой для постмодернистской модели боли является уже не острая боль, но боль хроническая, боль, ставшая неизлечимой болезнью, патологией. Вообще акцентуация на хронической боли, не только наиболее наглядно демонстрирующей монистическую природу этого явления, но и наиболее релевантной современной эпохе, проходит красной нитью сквозь все работы Мориса. Эта тема крайне принципиальна не только для автора, но и для актуального состояния самой медицины, и ее различных проблематизаций, осуществляемых междисциплинарными усилиями. Хроническая боль, как считает Морис, есть «скрытая эпидемия» нашей жизни, эпидемия, остающаяся в тени. Как социальный диагност Морис активно (заочно, разумеется) оппонирует тем мыслителям, которые, по всей видимости, слишком скоропалительно делают выводы об анестезийном характере современной цивилизации[13], о чувствующейся в ней нехватке боли, нехватке, действительно заявляющей о себе в различных субкультурных практиках саморанения. Наоборот, с его точки зрения, волна боли в последнее время нарастает. Она – обыденность, повседневность для целого ряда социальных слоев: хронических больных, маргиналов, спортсменов (поскольку спорт – это «фабрика боли»), стариков с типичными для них артритами, мигренями, депрессиями, раком и т.п. Несмотря на 16 октября 1846 года, когда в Массачусетской больнице бостонским стоматологом Уильямом Мортоном было осуществлено первое публичное и успешное применение эфира в рамках стоматологической операции (эту дату можно считать точкой отсчета новой эпохи в истории боли)[14], и затем несмотря на 1899 год, когда салициловая кислота была преобразована в ацетилсалициловую или аспирин, ставший символом веры человека в победу над болью с помощью химического препарата, боли в жизни человека по-прежнему хватает. «Хроническая боль приобрела вид эпидемии и распространяется все сильней, несмотря на то, что у человечества для борьбы с ней есть уже не только эфир, но и другие более современные болеутоляющие средства, многие из которых продаются сегодня в аптеках без рецепта врача»[15].

Проблема хронической боли, поставленная медиками в 70–80-х годах XX века, нашла соответствующее институциональное закрепление в созданных специализированных исследовательских центрах, отделениях и клиниках боли, появлении специалистов-альгологов. К боли стали относиться не только как к симптому, но и как к диагнозу: «Боль уже нельзя представить в виде спутника, который вращается вокруг болезни, боль сама выдвигается в центр. Сама болезнь, подобно спутнику, начинает вращаться вокруг боли»[16]. Однако хроническая боль, которая, в отличие от острой, может длиться месяцы и даже годы, будучи самым типичным заболеванием нашего времени, все же остается на полулегальном положении в самой медицине и общественном сознании: «Пациентов, страдающих от хронической боли, можно сравнить с душами умерших в поэзии Гомера, подобно им, они находятся в промежуточном состоянии: притом, что они чувствуют себя плохо, их не считают больными, в силу неочевидных проявлений их болезни»[17]. О том же пишут известные американские представители медицинской антропологии: у хронической боли нет четкого медицинского статуса, определения, чаще всего говорится о «психогенной боли». Поэтому хроническая боль только частично узаконена в качестве болезни. У нее нет определенных диагностических критериев, определенного физиологического течения или результата. Именно поэтому стали важны социальные и психологические детерминанты хронической боли. Особенно подчеркивается влияние межличностных отношений (внутри коллектива на работе, внутрисемейных) на характер этой патологии. Но именно поэтому данная тема признана учеными в качестве привилегированной для медицинской антропологии[18].

Эпидемия хронической боли носит скрытый характер, потому что это заболевание несмертельно, слишком банально, оно воспринимается человеком гораздо менее драматично, к нему не приковано внимание СМИ, по нему почти не публикуют статистических данных. Людей, страдающих от данного заболевания, часто подозревают в симуляции. Человек вынужден примиряться с существованием хронической боли, в силу чего она еще трудней поддается лечению. Она часто не выполняет никакую биологическую функцию, но, появившись, превращает жизнь человека в настоящий ад.

Отличие между острой болью и хронической не только количественное, и это не только вопрос медицинских таксономий, хотя и крайне важный, поскольку предполагает переворот в отношении к боли. Это отличие экзистенциальное. Именно хроническая боль как невыносимая патология вызывает серьезные экзистенциальные мутации: «Испытывая острую боль, которая менее загадочна для нас, мы не погружаемся в мрачные мысли. Мы знаем, что нас ждет, и когда боль постепенно ослабевает, мы, на самом деле, убеждаемся, что наши ожидания оправдались. Хроническая же боль разрушает все наши сложившиеся представления о мире. Она буквально мертвой хваткой вцепляется в нас и постоянно обманывает все наши надежды на постепенное улучшение. В конечном счете, мы попадаем в мир, полный тревог, где, как отметила Эмили Диккенсон, время будто остановилось. (Мы уже с трудом представляем время до существования боли, или же оно стирается, как сон, из нашей памяти). И постепенно, практически незаметно, мы оказываемся один на один со своей болью. При этом хроническая боль проникает в нас так глубоко, что не оставляет никакой надежды на спасение»[19].

«Язык» острой боли – это крик, «язык» боли хронической – молчание. Крик взывает к помощи, учреждая интерсубъективные связи, сообщества. Молчание порождает замкнутое пространство, изоляцию, делая невозможным общение и взаимопонимание. Морис, таким образом, довольно чутко описывает феноменологические трансформации жизненного мира пациента, страдающего хронической болью: «Хроническая боль… словно возводит стену между людьми. Она препятствует их взаимопониманию. Она ставит людей на совершенно разные уровни понимания. Она окружает их молчанием. Человек, испытывающий хроническую боль, во многом кажется нам человеком, прилетевшим с луны»[20].

Развивая феноменологическую дескрипцию болевого опыта, Морис совершенно справедливо отмечает еще два обстоятельства. Во-первых, боль и смысл связаны необходимым образом, поскольку она «не просто прерывает наше здоровье или наши нормальные чувства…. Мы хотим знать, что значат все эти мучения в нашем теле, все эти нарушения нашего персонального космоса – к чему они ведут? Что они означают?»[21]. Итак, боль является как проблема, как вопрос о ее смысле. Правда, не всякая боль. Из повседневного опыта мы знаем, что часто боль переживается как что-то незначительное, ничего не значащее, бессмысленное, тривиальное, о чем не стоит задумываться. Собственно таков фоновый опыт боли до тех пор, пока она мала, слаба, скоротечна и носит исчезающий характер. Но лишь боль задерживается, или снова и снова возвращается, или усиливается, с трудом поддается лечению или не поддается ему вовсе – а именно это состояние боли, думаю, имеет феноменологический статус, то есть создает ситуацию, в которой боль сама себя показывает, – отношение к боли меняется, и она ставит перед нами настоятельный вопрос. Эту эволюцию отношения к боли – от чувства ее незаметности, бессмысленности к мучительному поиску ее смысла – изобразил Лев Толстой в известной истории об Иване Ильиче, истории, к которой по-прежнему не устают обращаться болеведы всех стран. Проблематичный характер боли наиболее очевиден тогда, когда медицина оказывается бессильна. Тогда научные значения боли, устанавливаемые в кабинете врача, больше не удовлетворяют. Кабинет врача как топос герменевтики боли, вытеснившей другие ее разновидности (например, моральную и религиозную), утрачивает свое привилегированное положение.

Но боль не просто приходит как вопрос. Она, и это очередная ее феноменологическая характеристика, принудительно требует объяснения, дает приказ к поиску ее смысла. Вопросы, которые время от времени встают перед нами, бывают разные по своему онтологическому статусу. По большей части, ответы, на которые они рассчитывают, находятся в сфере нашего произвола. Если не по содержанию, то по перформативному измерению. Проще говоря, само отвечание как движение в направлении ответа на вопрос, само обращение за ответом, поворот внимания, фиксация на ответе не обязательно находятся в сфере необходимости. Боль – вопрос, ответ на который неотвратим, необходимо принудителен. Это обстоятельство также важно, поскольку создает неизбежное вопрос-ответное короткое замыкание, взрыв семиотической активности, эксклюзивную когнитивную ситуацию, где вся методическая (произвольная) мощь cogito, срабатывающая в иных случаях, всегда уже перехвачена его не снимаемой страдательной, непроизвольной, респонзивной природой. Морис в своей книге цитирует Дэвида Бэкана: «Попытка понять природу боли и найти ее значение есть не что иное, как наш отзыв на приказ самой боли. Ничто иное так не принуждает нас к поиску объяснений. Боль сама требует объяснения своего значения и особенно своей причины, так как причина сама и есть важная часть ее значения. В тех случаях, когда боль сильна и трудноизлечима, а причины ее неясны, необходимость ее объяснения особенно остра, и проявляется она в вопросе страдающего "Почему?"»[22]

Несмотря на то, что феноменологически (то есть по имманентному составу переживания) боль рвет интерсубъективные связи, изолирует человека, поглощает его социальность, генетически боль всегда носит глубоко социальный характер. Прямо в тот момент, когда мы чувствуем себя отрезанными от всего человечества, от культуры, культура невидимо для нас формирует наше болевое переживание. Оно всегда осуществляется в том или ином социальном контексте, социальном окружении, на основе тех или иных всегда уже имеющихся интерпретаций. В частности, Морис отмечает, что боль Ивана Ильича – это типичная боль представителя буржуазии XIX столетия, а мысль о том, что рабы, негры, «дикари», индейцы, животные не чувствуют боли, поэтому можно по отношению к ним не стесняться в жестокостях, пронизывает самые разные идеологии, и не только рабовладения и расизма. Страдания врага никогда не обладали таким же правовым и этическим статусом, как наши собственные страдания. Морис считает, что не антропологические или метафизические дистинкции в этом вопросе имеют легитимность, но только социально-исторические. «Черная рабыня в 1850 году живет с иным отношением к боли, чем белый русский мировой судья в 1880. Еврей в нацистском лагере смерти в 1943 году живет с иным отношением к боли, чем пациент американского онкологического госпиталя в 1990»[23]. Гомеровский эпос пропагандирует героизм в отношении к боли, поскольку за некоторыми исключениями[24] его персонажи переносят ранения стоически, невозмутимо. И дело не только в законах жанра героического эпоса. Как полагает культуролог, ссылаясь на ряд эмпирических исследований, солдаты действительно переживают боль иначе: в ситуации стресса, шока, войны вырабатываются анальгетические пептиды. Боль при несчастном случае в гражданской жизни и боль во время или сразу после военных действий – это разные болевые опыты, они наполнены разным смыслом для человека.

Средние века привнесли свои интерпретации в опыт боли. Она стала символизировать наказание, болезнь души, следствие первородного греха, средство искупления грехов и т. п. Тщательный анализ аксиологического статуса болезни в эту эпоху проведен Ю. Е. Арнаутовой в фундаментальном исследовании «Колдуны и святые: Антропология болезни в Средние века». Мы можем обратиться к нему за некоторыми подробностями. Арнаутова пишет, что в эпоху Средневековья болезнь была феноменом не «частной жизни», а публичной, она была неотделима от общественного обозрения, соучастия, и поэтому переживания болезни должны были гораздо больше соответствовать общественно санкционированной норме, чем в наше время. В дохристианских культурах, ориентированных на героическую этику служения роду, преумножения его чести и славы, прежде всего путем военных подвигов, болезнь имела предельно низкий аксиологический статус. «Так как болезнь препятствовала человеку исполнять свое главное предназначение и лишала тем самым жизнь ее высшего смысла, в культуре она рассматривалась как "не-удача, не-судьба"»[25]. Смерть казалась достойнее, чем болезнь. Болезнь означала лишение возможности «правильной» смерти. Скандинавские саги в этом отношении говорят об историческом обычае ритуального убийства и самоубийства стариков и безнадежно больных людей. Подобное отношение к болезни, страданию вообще, как пишет Арнаутова, свойственно и другим языческим народам, грекам, например, а также ветхозаветной традиции. Долголетие, здоровье, гармония души и тела – эти идеалы мало соотносились со страданием. У всех этих культур присутствует «абсолютно земная ориентация всей системы ценностей и норм, обусловившая признание здоровья, физической силы и молодости позитивными ценностями при однозначном соотнесении болезни и страданий с парадигмой отрицательных значений. Больные, инвалиды, немощные старики имели гораздо меньшую социальную значимость, что и обусловило отсутствие общественно санкционированного обычая заботиться о них»[26].

Христианство принесло совершенно новые смыслы. Впервые болезнь, боль и связанные с ними страдания стали переживаться как кара за грехи, как испытание веры, то есть как великое благо – внимание Творца. Болезнь осознавалась как возможность искупления, благодати, спасения души. Болезнь получила теологическое оправдание, будучи включенной в общий провиденциальный план мира. Социальная роль больных существенно выросла, во-первых, потому что они, наряду с другими «бедняками Христовыми», как считалось, скорее достигнут спасения, а во-вторых, потому что они дают и здоровым через сострадание и милосердие возможность спастись. Институционализация любви к ближнему (caritas), заботы о тех, кто в ней нуждается (cura pauperum), привела к появлению госпиталей, обширной каритативной деятельности и новой врачебной этики, согласно которой врачевание стало рассматриваться как акт милосердия, в том числе по отношению к безнадежно больным.

Правда, автор справедливо отмечает, что смена культурных ценностей не происходит моментально, и официальная идеология (в данном случае христианство) часто расходится с повседневной жизнью людей, очень долго сохраняющей свои коллективные установки и стереотипы. Эту дихотомию идеала и действительности нужно методологически всегда учитывать при исторических реконструкциях тех иных смыслов. Например, в архаике наряду с героическими идеалами древнескандинавской культуры Арнаутова обнаруживает (в тех же эпических памятниках) противоположную установку – на страдание и «смерть на соломе», а в христиан-ское время на основании текстов миракул вместо официально вмененного смирения – попытки вернуть утраченное здоровье любой ценой[27]. Именно поэтому христианство, первоначально отвергавшее медицину, помощь профессиональных врачей и в качестве лечения предписывавшее только молитву, затем, к VI–VII векам, вязло курс на синтез своего учения с натуралистическими учениями античных медиков (Гиппократа, Галена, Цельса) и включило медицину в число наук, изучаемых и практикуемых духовным сословием. Наряду с идеалом mortification carnis (умерщвление плоти), которому действительно некоторые пытались соответствовать, в средневековой культуре мы видим жажду исцеления, противостояние болезням при помощи всех возможных средств. Арнаутова отмечает также раннесредневековое понятие inutilitas, характерное и для скандинавского эпоса, и для текстов миракул и означающее нетрудоспособность (негодность), тяжесть недуга, приведшего к ней, а также фатальность его. Это понятие, запечатленное в правовых текстах, говорит о том, что болезнью считалось то, что вырывает из социума, из трудовой жизни, из сообщества, из профессиональной группы. Inutilitas – это страх, который несет болезнь, тот рубеж, перед которым оказывается заболевший. Поэтому наряду с mortification carnis болезнь несла совершенно определенный социальный смысл.

Сегодня боль и болезнь, как пишет Морис, подвергается негации. Боль больше не является способом общения с духами, жертвенной платой (символической взяткой) богам, как в архаике, не является опытом «внутреннего распятия», как в Средневековье, она целиком отрицательна, развенчана и должна быть уничтожена. Морис высказывает вполне очевидные, на мой взгляд, предположения, что основная интенция текущей анестезийной культуры связана с тем невероятным количеством боли, которое пришлось на ХХ век, с масштабами его катастроф (мировые войны, конц-лагеря, массовая резня, голод). Это утверждение кажется мне более убедительным, чем усиленные попытки вывести постмодерное стремление к безболезненному телу – из кодов европейской культуры, из основных интуиций модерна. Отвечая на возражение, что мы можем почувствовать лишь нашу собственную боль, а не увиденную или воображенную, Морис пишет: «Даже если мы не можем выстрадать всем телом каждый грамм чужой боли… то программы массовых убийств и геноцида, осуществленные Гитлером и Пол Потом, безусловно влияют и на наши чувства, и на наше восприятие, и на наши поступки. Боль такой величины побеждает разум. Мозг просто-напросто блокирует то, что не в силах осознать, побуждая нас к уходу в амнезию, подавленность, отрицание. Мы становимся неспособными к пониманию в буквальном смысле»[28].

Отельного внимания заслуживают точные экспликации Мориса, раскрывающие значимость боли для той или иной формы искусства и культуры в целом, например, трагедии или комедии, а также вообще выявление специфической прагматики боли, ее использования в самых разных социальных и культурных целях. Боль оказывается конститутивным началом для многих форм человеческой деятельности. В частности, боль конститутивна для сатирического литературного жанра. Сатира есть причинение боли, ставшее искусством, – именно так она трактовалась и задумывалась выдающимися сатириками XVII и XVIII веков. Сатирик может быть хирургом, орудующим скальпелем ради исцеления больного общества, а может быть судьей и одновременно тем, кто приводит наказание – публичную порку – в исполнение. Сатира, как замечает Морис, есть цивилизованная форма первобытного проклятия, магического ранения, травмирования через слово[29]. Боль – конститутивная часть ритуала инициации. Так было в архаике, но так есть и сегодня, в особенности в мускулинной культуре: боль – необходимый этап в становлении мужчиной (спорт, армия, криминальные группировки). В фемининной культуре боль служит инициации – родовая боль, боль при первом сексуальном опыте. Боль является универсальным механизмом подчинения и контроля, всегдашним средством государственного насилия. Таково политическое использование боли. Практика пыток с древних времен до наших дней использует боль как эпистемологическое условие истины, поскольку именно она производит признание, назначает виновных. Виновен оказывается тот, кому делают больно. В этом контексте боль имеет тенденцию к смене статуса средства на статус цели. Она становится целью, конечным продуктом, как в знаменитом рассказе Кафки «В исправительной колонии» – личина цивилизованности с политического использования боли оказывается сорванной.

Морис, безусловно, прав в том, что поскольку боль больше, чем медицинская проблема, поскольку на нее влияют культура, психология человека и поскольку ее становится никак не меньше в нашей жизни, так что медицина сама не в состоянии с ней справиться, постольку крайне необходим диалог врачей и культуры. У медицины отмечается смешанное отношение к боли: она может совсем не замечать ее как проблему, игнорировать, может давать пафосные обещания полной победы над ней, а при более здравом подходе осознавать заключенный в ней вызов, чувствовать загадку, на решение которой бросать внушительные силы, эффект от которых часто оказывается тщетным из-за присущего медицине монополизма на трактовку патологии, невнимания к другим объясняющим моделям, нежелания выйти за рамки редукционистского натурализма. Тем более насущен диалог врачей и философов, врачей и социологов, врачей и писателей, всех, кто может предложить более широкую, чем это принято в нынешней биомедицине, трактовку боли и болезни.

3. Болезнь как жизнь-в-интерпретации:
Артур Клейнман о ключевых методологических дифференциациях

Французская исследовательница Розалина Рэй в своем масштабном труде, посвященном истории представлений о боли, пишет, что нужно различать боль как физиологическое понятие и страдание от боли, отсылающей к сфере разнообразных субъективных переживаний. Подчеркнем, что различие это проводится исследовательницей не онтологически, но методологически. Медицинские последствия онтологического дуализма телесного и духовного – отдельная большая и очень важная практическая проблема. Рэй, как представляется, в данном отношении абсолютно корректна. Как и большинство современных исследователей этой темы, она признает, что боль является комбинацией культурных и социальных факторов, что в ней закодировано социальное поведение, что различные значения боли (например, «испытание», «наказание», «судьба» и т. д.), формируемые религиозными или философскими убеждениями людей, влияют на то, как человек воспринимает боль, поднимают или снижают порог чувствительности[30]. Однако методологически различие все же нужно учитывать. Рэй маркирует его латинскими глаголами sufferre и doleo. Первый обозначает личное переживание, само претерпевание, в процессе которого боль наделяется различными значениями, второй – может быть использован в конструкции с безличным субъектом, употребляться в безличной форме и обозначает определенный психофизиологический механизм, где психическое заранее истолковано как часть физического, естественного, данного природой. Понимая, что если речь идет о боли интенсивной, постоянной или просто хронической, то она затрагивает все существо человека, всю его жизнь, определенным образом трансформирует саму его «способность быть», Рэй тем не менее в своей книге сосредоточивается именно на doleo, на историческом развитии представлений о естественной психофизиологии боли.

Наиболее последовательно и систематично различие между болезнью как объективным явлением природы[31] и болезнью как феноменом человеческой жизни, то есть реальным опытом болезни, проводит американский медицинский антрополог Артур Клейнман в своей абсолютно новаторской книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние». Клейнман различает болезнь как illness и как disease [32]. Illness – это сфера субъективных (или даже коллективных, если иметь в виду семью больного, его окружение) реакций на появившиеся «симптомы», сфера их оценок, переживаний, это сама жизнь больного в условиях нарушения функций и ограничения возможностей. Illness – это именно опыт болезни, опыт, включающий классификацию и объяснение страданий самими заболевшими, их опасения и надежды, самолечение, коррекцию поведения, в том числе и решение об обращении к врачу. Болезнь как illness предполагает личные проблемы, связанные с функционированием в обществе, утратой возможностей, неутешительными перспективами. Именно с жалобами на illness как на появившуюся жизненную проблему мы приходим к врачу и описываем illness на принятом в данной культуре языке. Как пишет Клейнман, взаимопонимание при первой встрече с врачом оказывается всегда возможно, потому что врач, как и больной, является носителем коллективного опыта болезни, местных культурных установок по поводу «нормальных» и «ненормальных» патологических состояний, по поводу отношения к болезни и обычных способов ее выражения.Однако у врача своя задача – перевести illness на язык disease, то есть на язык «патологии», теоретического обоснован

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...