Байрон Гуд как феноменолог мира хронической боли

Доминирующей методологической дилеммой в социологическом анализе смысла болезни является спор между, условно говоря, «культурологической» (социокультурологической) и «персоналистической» стратегиями анализа. В качестве классического примера исследования первого типа приведем исследование антрополога Марка Зборовски, которое он проводил в 50-х годах прошлого века в госпитале ветеранов штата Нью-Йорк[42]. Его интересовало, влияет ли этническое происхождение пациента на переживание боли, на то значение, которым он наделяет боль, и, соответственно, на его болевое поведение. В частности, он разделил всех ре-спондентов (мужчин-ветеранов) на 4 этнические группы: ирландцы, итальянцы, евреи и «старые янки» (белые англосаксонские, в основном протестантские, семьи, не менее трех поколений проживающие в Америке). Евреи и итальянцы реагировали на боль экспрессивно и несдержанно, ирландцы и «староамериканцы» старались скрыть свою боль, отрицать свои страдания, уединялись, отмалчивались. В частности для ирландцев боль означала повод для гордости, то, что нужно активно претерпевать, и это претерпевание они интерпретировали как признак мужества и выносливости. Напротив, евреи, в соответствии с некоторыми тенденциями иудаизма, рассматривали боль как абсолютное зло. Отсюда их желание избавиться от боли любыми средствами, преувеличение страданий и ощущение себя незаслуженно обиженными. Вместе с тем, независимо от происхождения, многие пациенты из низших слоев реагировали на боль одинаковым образом, потому что для них всех боль означала одно и то же – безработицу, выбывание из строя и денежный крах. Зборовски показал, таким образом, что боль и болезнь в опыте конкретного индивида принимают то значение, которым его наделяют различные социальные группы, и, соответственно, всегда являются культурными и социальными артефактами.

Подобных исследований после Зборовски проводилось достаточно много. Например, одно из относительно недавних – это исследование переживания и ожидания острой зубной боли в ситуации стоматологического лечения у скандинавок и «нескандинавок»[43]. Результаты работы, при всех оговорках авторов по поводу ее границ и недостатков, показывают, что как ожидание, так и переживание боли культурно обусловлены и что медперсонал, сталкивающийся с необходимостью оценивания боли пациента, должен быть об этом хорошо осведомлен.

Как отмечает известный американский специалист в области «культуры боли» Дэвид Морис, скепсис в отношении исследований Зборовски и ему подобных неуместен. Эти исследования нельзя воспроизвести, потому что социальное отношение к боли меняется и мир начала 50-х остался сейчас лишь в журналах и на пленках: «Немногословный ирландец или возбужденный еврей в исследовании Зборовски покажутся персонажами кинофильмов – только там такие герои еще встречаются. Их внуки уже ощущают боль через контекст массовой культуры, которая в большинстве своем отрицает стиль поведения прошлых лет»[44]. Этот контекст, как пишет Моррис, испытывает на себе мощное влияние медицины, диктующей определенные смыслы боли, устанавливаемые исключительно в кабинете врача.

Гораздо критичнее и радикальнее о подходе Зборовски пишет коллектив авторов, в свое время участвовавших в «Пятничных семинарах» в рамках Гарвардской Программы Медицинской антропологии, – Артур Клейман, Пол Бродвин, Байрон Гуд, Мери-Джо ДельВечио Гуд: «В наши дни стыдно читать эти надуманные характеристики, не описывающие реальных людей. При всех хороших намерениях и возможности (или невозможности) выделить остатки групповых различий, эти этнические карикатуры содержат небольшую интерпретирующую ценность; они даже дегуманизируют людей. Важное достижение Зборовски состояло в том, чтобы исследовать боль в культурном контексте и иллюстрировать ситуации, когда значения формируют поведение. Однако его работа завела поколение социологов и работников здравоохранения в концептуальный и методологический тупик. Проблема состоит больше, чем в неадекватной концепции этнической принадлежности и в поверхностном уровне понимания. Его подход к культурному анализу не в состоянии рассмотреть боль как жизненный мир отдельных лиц в контексте местного социума и исторической эпохи»[45].

В качестве альтернативного и наиболее перспективного типа исследования смысла болезни сошлюсь на исследование, которое провел в начале 90-х годов Байрон Гуд, профессор медицинской антропологии Гарвардской Медицинской Школы. Это четырехчасовое интервью у 28-летнего пациента, Брайана, всю жизнь страдающего хронической болью[46]. Исследование проведено в отношении того типа значимости болезни, который Клейнман в своей вышеприведенной классификации выделил как третий контекст этой значимости, а именно ее связанность с жизненным миром конкретного человека («Lebenswelt»), в том понимании жизненного мира, как он трактуется в феноменологической философии и социологии. В силу парадигмальной важности этого небольшого исследования остановлюсь на нем подробней.

Брайан (пациент) пришел с отцом, поскольку с трудом ходил. Он согласился дать интервью, принять участие в исследовании. И ученый услышал поразительную историю жизни с болью, изменившей всю биографию человека, болью, значение которой, что очень важно, человек изо всех сил пытался разгадать и выразить словами. Еще Скерри в своей захватывающей и ставшей хрестоматийной по данной проблематике книге писала, что острая боль противостоит описанию, разрушает язык, рождая только крики и стоны. Поэтому страдающим от боли кажется, что они живут в мире, который никогда не могут познать другие. Однако этому разрушению противостоит человеческая реакция, заключающаяся в поиске значения боли, желании ее объективировать, «сделать боль полностью объективной, загоняя саму боль в рамки объективности»[47], увидеть ее причины и структуру, даже управлять болью, приручить ее. В попытках передать боль на словах зарождается язык. Байрон ссылается на один ритуал народов южного Судана, когда заболевшего просят выразить в словах боль, дать ей название, сказать, что ей нужно, а если он не отвечает, только корчится от боли, тогда разговаривают с болью, спрашивают у нее, как у некоей «Силы». Знакомство с болью в ее хронической стадии часто напоминает этот ритуал, у нее тоже хотят узнать о причинах ее появления, но она редко дает ответы. Так было и с Брайаном. Его боль не называла своего имени, хотя ей предлагали много имен.

В своем рассказе Брайан попытался обрисовать боль, придать ей форму, понять ее происхождение, придать своей жизни смысл. У его боли было название – ТОН (темпоромандибулярное объединенное нарушение) и начало – осень 1984 г. Этот диагноз поставил сначала терапевт, лечивший его от затрудненности дыхания и боли в ухе (не так поставлена челюсть, стучит зубами), потом другие врачи.

Когда Брайан узнал про симптомы (головокружение, депрессия, боль в груди), он понял, что эти вещи с ним происходят с детства. В его рассказе присутствует постоянный мотив – «анимизм боли»[48] и незнание, «что все это значит»: «Боль ходит по моему телу. Она входит в мою голову, потом я чувствую боль в груди, я не знаю, что все это значит…»[49]. Но в юности Брайан думал, что это не физическая проблема, а п сихологическая. Он имел дело с психотерапевтами и перед школой, и в 2 года. Оказывается, когда ему было два года, когда мать заболела гепатитом, отец отдал его в приют. Через три месяца в приюте у него развился страх, он полностью изменился. Годы от 9 до 11 лет были относительно свободными от боли. Затем во время юности он начал испытывать интенсивные хронические боли внутри и вокруг головы, в ушном канале, в горле, чувствовал удушье, спазмы во рту. И затем в течение длительного времени продолжается депрессия, хроническое недомогание, усталость. Он пьет антидепрессанты и успокаивающие. Таинственные события в стенах приюта стали причиной психоза, его лечения и психотерапии.

В 1984 г., вслед за терапевтом, два отоларинголога поставили диагноз ТОН, дисфункцию челюсти, сдавливание мембраной дыхательных путей. Он не верил, потом понял, что проблема находится не только в его голове, но это еще и физическая проблема. Он стал лечиться у дантиста в течение года, носить шины, терять их, устанавливать заново, тратил много денег. У Брайана возник оптимизм, потому что он понял причины заболевания: «Мне вдруг открылась ясная концепция… Я знал, что она означает… Я больше не крался в темноте. Была какая-то одна причина, их не могло быть много»[50]. Потом он, после третьего протеза, снова начал сомневаться, продолжались головные боли. Стал лечиться у частного физиотерапевта, который делал ему глубокий массаж всего тела, лечение завершилось за месяц до исследовательского интервью, но боль в голове, шее, спине, ногах была. На консультации у челюстно-лицевого хирурга ему сказали, что операции не требуется, нужно носить шину и снимать стрессы.

«Но мой случай очень глобальный. Зависит от многих факторов; вот мы опять вернулись к двусмысленности. И затем болезнь возвращается в мой конфликт с телом. Неужели все мои проблемы из-за тела? Или мои болезни исходят у меня из головы? Либо я, либо наоборот. Все так запутано… Каждый раз, когда я пытаюсь это сделать (понять, в чем причина боли. – В. Л.), я только забредаю в другой лабиринт или тупик.. Меня все еще преследуют боли и мне все же интересно: это ТОН. Или я… или это что-то… ах, может, у меня эмоциональное расстройство, может, я его должен лечить? Когда меня одолевают такие мысли, неуверенность и… эта безнадежность, это чувство… пустоты, что же мне делать?»[51]

Брайан в своих монологах все время воспроизводит опыт анимизма боли, то есть, с одной стоны, она – монстр, демон, притаившийся зверь, набрасывающийся на тело и разрывающий его на части, хозяйничающий в нем. Здесь боль – источник отчуждения пациента от самого себя. Боль – нечто абсолютно чужеродное, неподвластное, неконтролируемое им. С другой стороны, боль запирает человека в его теле, нарушая интерсубъективные связи, поскольку она несообщаема, поскольку ее никто не способен разделить. Мы видим, что в переживании боли Брайном присутствует отчетливая антиномичная, автополемичная структура[52]. Назовем ее антиномиями боли. С одной стороны – конфликт с телом, расколотость, кризис целостности-персональности, с другой – мучительная индивидуация.

Главный вывод, вытекающий из этого интервью, заключается в том, что мир людей с хронической болью устроен иначе, его не может до конца познать обычный человек – этот мир несообщаем, неразделяем (это не интерсубъективный, то есть не общий с другими мир). Пациенты чувствуют, что живут в мире, не похожем на мир других людей. Они стараются «сдерживать боль», поскольку им могут не поверить, ведь нет объективных средств измерения боли: «Боль сопротивляется объективации посредством стандартного медицинского тестирования; нет никаких способов измерения боли, биохимических анализов боли. Она сопротивляется локализации; поиски очага хронической боли, как правило, ни к чему не приводят, несмотря на все достижения науки и техники; почти все хирургические попытки ампутировать болезненные участки приводят к образованию новых участков»[53].

Байрон Гуд ссылается на понятие мира в феноменологии (Гуссерль, Мерло-Понти, Хайдеггер, Сартр, Шютц и др.), который можно для краткости определить как взаимосвязь значений. Именно поэтому нет одного мира на всех (одной взаимосвязи значений), миры разные – научный, религиозный, мир фантазии, искусства, которые в свою очередь фундированы в исторически изменчивом мире повседневности. Байрон на этом фоне выделяет еще один мир: «мир хронической боли»[54]. Он также противостоит повседневности (Lebenswelt), всем его конститутивным структурам. Так, для повседневного жизненного мира свойственны: 1) Целостность субъекта, здесь человек хозяин своего тела, своих поступков, он действует через свое тело, постигает и воздействует на мир. Но в мире Брайана нет такого субъекта: «…тело становится для человека врагом номер один». «Считаю его своим противником, своим врагом», – говорит Брайан относительно своего тела. «Мое тело отказывается мне повиноваться. Оно часто выходит из-под контроля …я чувствую, будто мой ум отделен от тела. Я не чувствую никакой целостности…»[55]. 2) Жизненный мир – это мир работы. Но мир Брайана – другой, поэтому и рабочий день для Брайана – «каторга». Мир работы разрушается, работа – сплошной нервный срыв, он не может работать. 3) Жизненный мир – это мир, в котором, по Щютцу, наше личное восприятие времени, «внутреннее время» синхронизируется с внешним, организованным социально, общим временем. Для Брайана из-за всеобъемлющей боли внутреннее и внешнее время рассинхронизировались: «…приходишь домой и не знаешь, день сейчас или ночь. Даже если часы под руками»[56]. Время искажается у хронического больного. Он теряет «чувство времени», перестает различать разные временные отрезки, прошлое и настоящее перемешиваются. Внутреннее время замедляется, а внешнее утекает быстро, утрачивается.

Страдающий хронической болью замкнут, а не открыт, модифицируется фундаментальная структура бытия человека – бытие-в-мире. Эта структура, по Хайдеггеру, фундирует открытость dasein, открытость бытию вообще и самому себе, открытость, которая реализуется через понимание бытия и, соответственно, самопонимание. Отметим также, что это понимание носит не теоретический характер, а практический, это практическое отношение к себе и бытию. Хроническая боль замыкает понимание исключительно на самопонимание, на самоотнесенность. Боль «монополизирует язык, пациент только и может говорить как о своей боли: он только и делает, что жалуется…»[57]. Поскольку боль занимает место пространства и времени (чувство боли вытесняет все другие чувства), она перекрывает доступ к внешнему миру, разрушает мир и угрожает распадом мира внутреннего.

Хронический больной, как народы Динка, хочет доминировать над ней посредством знания ее имен, ему жизненно важно знать причину его недуга. Брайан до 24 лет считал, что у него психологическая проблема – депрессия, стресс, беспокойство и т. п. В 24 года он узнал имя физическое, ТОН, и стал по-иному трактовать свои проблемы с детского возраста. Однако после того, как ни один симптом не исчез, он снова впал в отчаянье и уже не знал, что первично у него – психическое или физическое расстройство. Он запутался в этом разделении телесного и ментального. Это повлекло утрату надежды на исцеление. «Назвать причину боли значит уже наполовину решить проблему, когда боль интенсивная, это надо делать быстро. Назвать причину боли – значит сделать важнейший шаг в воссоздании мира пациента»[58]. Пациенту важно решить, является ли боль неотъемлемой частью человеческой сущности или обычным телесным ощущением, можно ли ее отделить от самости как субъекта? От ответа на эти вопросы зависит становление личности, ее отношение к собственному страданию, способ ее претерпевания боли, зависит и ее включенность в то или иное сообщество себе подобных, идентификация и получение новых возможностей, надежды, зависит и отношение окружающих к пациенту и т. д. Брайан так и не разрешил для себя этот конфликт. По крайней мере дискурсивно. Но: «Знаете, я не кричу, я просто рисую… Живопись меня спасает. Если я и могу как-то выразиться, то это через живопись»[59]. Таким образом, Брайан все-таки пытается объективировать боль, приспособиться сам и подготовить мир к этой боли.

Итак, методологические контроверзы ясно дают понять, что возможны самые разные стратегии исследования смысла болезни. Однако только в последнем случае, когда смысл болезни эксплицируется в контексте жизненного мира конкретного человека, конститутивные структуры которого заимствуются из традиции феноменологической философии и социологии, мы как исследователи имеем действительный шанс повлиять на реставрацию и активизацию клинического, персоналистического смысла медицины, а значит, и чем-то поспособствовать сегодняшним пациентам, затерянным в безбрежном ледовитом океане механизированных медицинских услуг.

 

[1] Illich I: Limits to Medicine: Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Harmondsworth, New York, Penguin, 1977.

[2] Решетников А. В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство. М.: Медицина, 2002. С. 209.

[3] Дернер К. Хороший врач. М.: Алетейя, 2006. С. 48.

[4] Strauss A. The negotiated order // A Sociology of Medical Practice. London: Collier Macmillan, 1963.

[5] Толстой Л. Н. Собрание сочинений в двадцати томах. Т. 12. М., 1964. С. 82–83.

[6] Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998. С. 287.

[7] Толстой Л. Н. Указ. соч. С. 90.

[8] См. работы Д. В. Михеля, А. Ш. Тхостова, Г. Р. Хайдаровой, К. А. Богданова и др. Например: Михель Д. В. Воплощенный человек. Западная культура, медицинский контроль и тело. Саратов, 2000; Михель Д. В. Медицинская антропология // Социальная антропология современного общества: методология, методы, кейс-стадии / Е. Р. Яркая-Смирнова, П. В. Романов, Д. В. Михель. Саратов: Научная книга, 2004; Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система // Вестник Московского университета. Сер. 14. Психология. 1993. № 1, № 4; Хайдарова Г. Р. Феномен боли: дис.... канд. филос. наук. СПб., 2003; Хайдарова Г. Р. Боль и наслаждение // Mixtura verborum’ 2007: сила простых вещей. Самара, 2007; Богданов К. А. Врачи, пациенты, читатели: Патографические тексты русской культуры XVIII–XIX веков. М.: ОГИ, 2005.

[9] Дернер К. Указ. соч. С. 162–186. ХХ век окончательно изменил структуру болезни, во-первых, по объективным причинам, в силу победы над теми заболеваниями, от которых раньше человек умирал (успехи борьбы с инфекциями, успехи хирургии, фармацевтии), во-вторых, в силу стратегического приоритета в лечении следствий, а не причин патологии, приоритета, господствующего в медицинских практиках. В связи с данным положением дел Артур Франк в книге «Раненый рассказчик» ввел термин «общество ремиссии» (remission society), в котором границы между болезнью и здоровьем фактически разрушены, так что обычная дихотомическая формулировка здоровья как нормы и болезни как отклонения от нормы поставлена под вопрос (Frank A. Wounded Storyteller: body, illness, and ethics. Chicago: University Of Chicago Press, 1997. P. 8). Лиза Дитрих, комментируя книгу Франка, пишет: «Раньше пациенты выздоравливали или умирали, сейчас пациенты часто и не выздоравливают полностью и не умирают от своих болезней, но, скорее, находятся в и вне состояния ремиссии. Тело пребывает терзаемое болезнью или ее предзнаменованием. Человек никогда не бывает полностью здоров или определенно болен, находясь где-то между этими состояниями» (Diedrich L. Treatments: Language, Politics, and the Culture of Illness. Minnesota: University Of Minnesota Press, 2007. P. 3). Неслучайно в современной социологии парсоновское понятие «роль больного» дифференцируется на «роль острого больного», «роль хронического больного», «роль безнадежного больного» (Denton J. A. Medical Sociology Boston, 1978). И соответственно возникло понятие хронического врача, ориентированного не столько на пунктуальную этику решений, сколько на этику заботы, сопровождение больного, не имеющее временных границ.

[10] Понятие биомедицины сегодня употребляется довольно часто в социологии медицины и медицинской антропологии. Оно описывает тот тип медицины, который стал доминировать на Западе с конца XVIII века. Тогда болезнь была понята как «вещь», обнаруженная внутри организма, но отделенная от него, как и от субъективных ощущений индивида и его личности. «Современная биомедицинская модель основывается на представлении о существовании инвариантных биологических структур и процессов, функционирующих в норме и патологии. В объяснении причин и природы нарушений функций в модели отдается предпочтение данным, полученным в ходе исследования этих структур и процессов. В клинических проявлениях болезни существуют различные нозологические формы, которые обнаруживаются путем выявления характерных признаков и симптомов. Объяснение патологического процесса сосредоточено на биологических изменениях, и сравнительно мало внимания уделяется социальным и психологическим факторам… модель является редукционистской в том смысле, что всякое болезненное состояние каузально редуцируется к некоторым специфическим биохимическим механизмам… Каждая болезнь имеет присущую ей этиологию – вызывается конкретным идентифицируемым фактором… и поэтому как будто бы организм человека и болезнь могут рассматриваться отдельно друг от друга, вследствие чего организм человека можно "ремонтировать" как машину» (Решетников А. В. Указ. соч. С. 213–214).

[11] Morris D. B. The Culture of Pain. Berkeley and Los Angeles; London: University of California Press, 1993. Р. 269.

[12] Ibid. Р. 273.

[13] См., например, отечественных авторов: Савчук В. В. Общество обезболенных // Ступени. Петербургский альманах. 2000. № 1 (11); Подорога В. А. Эпоха Corpus’а? // Нанси Жан-Люк. М., 1999. С. 201.

[14] О спорных и даже драматических подробностях открытия эфирного наркоза см.: Столяренко П. Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности): монография. Самара: СамГМУ, 2001. А также – емкую статью Д. Михеля: Михель Д. В. Изгнание боли: анестезия в контексте истории // Теория моды: одежда, тело, культура. 2008. Осень (№ 9). С. 167–192.

[15] Morris D… Р. 7.

[16] Ibid. Р. 75.

[17] Ibid. Р. 67.

[18] Pain as Human Experience: An Anthropological Perspective. Berkeley and Los Angeles; London: University of California Press. 1994. Pain as Human Experience: An Anthropological Perspective. Berkeley and Los Angeles; London: University of California Press. 1994. Р. 6–7.

[19] Morris D… Р. 71.

[20] Ibid. P. 73.

[21] Ibid. P. 31.

[22] Morris D… P. 34.

[23] Ibid. P. 40.

[24] Вспомним известное описание жуткого крика раненого бога войны Ареса, крика, сопоставленного Гомером с криком десяти тысяч человек.

[25] Арнаутова Ю. Е. Колдуны и святые: Антропология болезни в Средние века. СПб. Алетейя. С. 139.

[26] Там же. С. 143.

[27] Там же. С. 151, 158.

[28] Morris D… Р. 51.

[29] Ibid. P. 176.

[30] Rey R. The History of Pain. Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts. London. 1995. Р. 2.

[31] Хотя есть ли в природе нечто такое, как «болезнь» – также отдельный вопрос. Существует точка зрения, что болезнь – исключительно человеческий феномен, что это не более, чем социальный конструкт, порожденный реальными социальными потребностями, что «на основе или в контексте биологических закономерностей состояния здоровья и болезни объективно неразличимы (Жирнов В. Д. Здоровье – атрибут антропности // Философ здоровья. М.: Изд-во ИФ РАН, 2001. С. 135). Я сейчас отвлекаюсь от этой проблемы исключительно в силу ее непринципиальности для данной статьи.

[32] Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. NY: Basic Books, 1988. Р. 14.

[33] Kleinman A… Р. 5.

[34] Engel G. L. The clinical application of the biopsychosocial model // The American Journal of Psychiatry. May, 1980. Vol. 137. P. 535–544; Боррел-Каррио Ф., Сачмен Л., Эпстайн Р. М. Биопсихосоциальная модель 25 лет спустя // Отечественные записки. 2006. № 2 (29).

[35] Kleinman A… Р. 9.

[36] Kleinman A… Р. 17.

[37] Kleinman A… Р. 42.

[38] Ibid. Р. 47.

[39] Kleinman A... Р. 48.

[40] Ibid. Р. 49.

[41] Ibid. Р. 53.

[42] Zborowski M. People in pain. San Francisco: Jossey-Bass, 1960.

[43] Wallin M., Raak R. Ожидание и переживание острой боли женщинами, рожденными в Скандинавии и за ее пределами // http://critical.onego.ru/actual/anest/scandinavia.htm

[44] Morris D. B...Р. 56.

[45] Pain as Human Experience… Р. 2.

[46] Ibid. Р. 29.

[47] Scarry E. The body in pain: The making and unmaking of the world. NY: Oxford University Press, 1985. Р. 6.

[48] Термин «анимизм боли» я заимствую у Сартра (Сартр Ж.-П. Бытие и Ничто: Опыт феноменологической онтологии. М.: ТЕРРА – Книжный клуб: Республика, 2002. С. 355.

[49] Pain as Human Experience… Р. 31.

[50] Pain as Human Experience… Р. 34.

[51] Ibid. P. 35.

[52] Об автополемосе вообще и в применении к опыту болезни, в частности, см.: Лехциер В. Л. Феноменология «пере»: Введение в экзистенциальную аналитику переходности. Самара: Самарский университет, 2007.

[53] Pain as Human Experience. Р. 39–40.

[54] Pain as Human Experience. Р>. 37.

[55] Ibid. P. 37.

[56] Ibid. P. 40.

[57] Scarry E…. Р. 54.

[58] Pain as Human Experience Pain as Human Experience… Р. 45.

[59] Ibid. Р. 46.

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: