Отчет о рабочей поездке группы российских экспертов-онкологов в клиники Западной Германии 10-12 апреля 2017 года.

Клиника «Гроссхадерн»

Мюнхенского государственного университета им. Людвига-Максимилиана:

10 апреля 2017 директор гинекологического кластера клиники «Гроссхадерн», доктор Свен Махнер тепло приветствовал группу российских специалистов-онкологов в одном из наиболее успешных центров лечения патологии груди в Европе. Российские врачи, подписав соглашение о неразглашении персональных данных пациентов, имели уникальную возможность принять участие в еженедельном междисциплинарном консилиуме.

На экране демонстрируется стандартная электронная карта пациентки и лечащий врач докладывает анамнез заболевания. Как правило, по понедельникам докладывают всех новых больных и часть консультируемых повторно. Руководители отделений лучевой терапии и хирурги высказывают свое мнение, затем профессор Надя Харбек комментирует каждый случай. Решение консилиума сразу вносится лечащим врачом в электронную карту пациента в раздел "Рекомендовано". Несколько врачей по очереди быстро докладывают истории болезни около 20 пациенток с РМЖ, фиксируя назначения по дальнейшей тактике обследования/лечения пациенток. Консилиум занимает всего около 45-50 мин.

По завершению консилиума с приветственным словом к российской делегации выступил медицинский директор университетской клиники, господин Карл-Валтер Яух. В своем выступлении он выразил надежду на активное сотрудничество в исследовательских и образовательных проектах между специалистами обеих стран. Далее профессор Надя Харбек представила всех сотрудников маммологического центра, отмечая, что в Германии именно врачи-гинекологи ведут случаи РМЖ, получая специализацию по онкологии, как дополнительную. Врачи обучаются гинекологии в течение 5 лет и затем два года специализации по онкологии, также можно дополнительно пройти 2 года обучения по дополнительным дисциплинам (паллиативная помощь и психосоматика).

Ситуацию по эпидемиологии РМЖ в Германии осветила доктор Юта Энгель, руководитель Мюнхенского канцер-регистра. Согласно статистическим данным, собранным в базе МАИР «Глобокан», ежегодно регистрируется 17 тысяч смертей от РМЖ в Германии. Мюнхенский регистр был основан в 1978 году и включает всего 630 тысяч случаев, так как в обработку попадает только 1/3 случаев рака. О новых случаях рака в регистр сообщают все клиники региона, в том числе амбулаторные специалисты. Так как немецкие пациентки имеют право лечиться в любых клиниках, для сохранения преемственности терапии, есть специально созданный публичный домен, где все данные о пациентах доступны для врачей специалистов. В Германии проводится обязательная и добровольная сертификация центров здоровья груди, конференции по качеству данных, анализ эпидемиологических показателей и оценка экономической эффективности методик и практик ведения РМЖ. Ключевые показатели эффективности рассчитываются для лечения всех типов РМЖ.

В ответном слове от российской делегации Алла Сергеевна Доможирова, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» рассказала немецким коллегам о структуре онкологической помощи в Челябинской области, системе сбора данных «Государственный канцер-регистр» и сотрудничестве региона с Лионским МАИР с помощью программы Новелл-СПБ.

Далее доктор Юта Энгель остановилась на основных моментах маршрутизации и скрининга РМЖ в Германии.

Программа скрининга РМЖ в Германии стартовала в 2004 году, кроме того, дополнительно были созданы мультидисциплинарные центры РМЖ, которые работают теперь как центры компетенций. Было доказано, что в случае лечения пациенток в специализированных центрах, имеющих мультидисциплинарную команду и необходимое оснащение, выживаемость увеличивается на 9-18%. В результате анализа данного позитивного опыта была изменена структура всей медицинской помощи Германии при РМЖ. По итогам прошедших 10 лет национального проекта, были достигнуты основные ключевые показатели снижения смертности от РМЖ, и в настоящее время до 80% случаев РМЖ наблюдаются в подобных специализированных центрах.

Процесс сертификации маммологического центра является добровольным для клиники, все учреждения используют одинаковых подходы к терапии, согласно профессиональным стандартам Германии, доступных на сайте https://www.ago-online.de/en/guidelines-mamma/april-2017/. Всего на практике существует более 200 специализированных центров, каждый из которых обязан проводить не менее 150 хирургических вмешательств по РМЖ ежегодно, иначе, клиника не может считаться центром патологии груди. Крупные центры проводят около 800 операций/год. Расчётная потребность Германии в подобных центрах фиксируется количеством 250 отделений.

Высокое качество медицинской помощи в Германии подтверждено большим количеством публикаций. Ежегодно все центры проходят аудиты и подтверждают полученный сертификат. Пересмотр результатов исследований, проведенных в Германии, не практикуется, так центры никогда не переделывают маммографию, патоморфологический анализ (стекла блоки), считая данные анализов других немецких клиник достаточно качественными. Маммологической центр «Гроссхадерн» является университетской клиникой и имеет источник дополнительного финансирования от Мюнхенского государственного университета им Людвига-Максимилиана. В поликлинике проводится системная терапия, при этом, в случае отягощенного семейного анамнеза пациентки, немецкий консорциум оплачивает все необходимые генетические исследования. Для повышения доступности пациентов к новым препаратам в клиники ведется активная исследовательская работа, в клинические исследования включены почти 30% пациентов.

Далее с докладом выступил хирург Франц-Фердинанд Битто, проводящий лечение в кампусе «Иненнштадт». Все хирургические манипуляции оплачиваются страховыми компаниями, включая удаление здоровых тканей молочных желез (для пациенток - носителей BRCA мутации). Среднее время госпитализации для хирургического лечения РМЖ составляет 3-4 дня, сроки госпитализации более 8 дней являются экономически убыточными для клиники. Срочный ответ по лимфоузлам, хирургическая команда получает во время операции, кроме того, проверяется степень радикальности (УЗИ или радиологическим методом). Интраоперационная радиотерапия - основная специализация центра.

Основные подходы лучевой терапии РМЖ представил доктор Фархат Манапов. Мультидисциплинарный подход является основой работы центра, поэтому радиологи постоянно находятся в тесном взаимодействии с командой врачей других специальностей. Начинают лучевое лечение сразу же после оформления всех документов, включая информированное согласие. Беседа врача-радиолога с пациентом обязательна, затем происходит планирование места облучения, разметка контура, экранирование сердца и магистральных сосудов. В Германии всегда облучают ложе опухоли, после органосохраняющих операций вне зависимости от размера, грейда опухоли и прогноза заболевания. Методологию «Boost» не применяют у пациентов старше 60 лет, так как при последнем мета-анализе была показана наибольшая эффективность у больных моложе 40 лет. Лучевое лечение проводится по стандартам. После мастэктомии - 50 грей суммарно. Интраоперационное облучение осуществляют аппаратом «Интрабим», производства компании Цейс.

Работу патоморфологического отделения клиники представила доктор Вера Линк. В Германии существует единый стандарт заключения патоморфолога, где обязательно указывают: гистоморфологический подтип как в классификации ВОЗ, стадию ТNM, при неоадъювантном лечении - описывают регрессию опухоли, оценивают наличие признаков остатков опухоли по Синну, данные ИГХ (гормональный статус, HER статус и Кi 67). Каждый случай оценивают по шкале риска рецидива, рассматривают и клинику, и наследственность пациентки.

О системной терапии РМЖ в Германии российским специалистам рассказала, Д-р Рейчел Вюрстлейн, исполнительный директор маммологического центра. Немецкие врачи работают по национальным и международным рекомендациям, а также, рекомендациям экспертов, которые обновляются 1 раз в год. Согласно рекомендациям профессора Нади Харбек неоадъювантное лечение РМЖ получают около 30% пациенток («Ланцет»). Доктор отметила, что основной подход к лечению РМЖ в настоящее время заключается в персонификации терапии, а именно, назначению таргетной терапии. Так, согласно рекомендациям, наибольшая эффективность достигается при назначении двойной анти-HER2 терапии препаратами пертузумаб и трастузумаб в качестве начала терапии метастатического РМЖ (в соответствующем подтипе опухоли), так и в лечении раннего РМЖ. В этом случае, комбинация таргетных препаратов с химиопрепаратами применяется предоперационно (неоадъювантно). В неоадъювантном лечении применяется ещё одна важная опция – мультидисциплинарный подход к выбору тактики лечения. Это означает, что лечение пациентки будет обсуждено хирургом, химиотерапевтом, радиологом – для того, чтобы выбрать наиболее оптимальную и эффективную тактику как всего курса лечения, так и, непосредственно, неоадъювантного этапа.

В Германии используется тест Просигна – экспресс-диагностика типа мутаций. В случае лечения метастатической формы РМЖ врачи клиники ориентируются на рекомендации Сен Гален, данные 3-го пересмотра. Фокус делается на хорошее качество жизни и показатели общей выживаемости.

Кроме того, пациентки могут обращаться сами куда захотят, и для повышения привлекательности клинике приходится ориентироваться на разные социальные и возрастные группы. Специальное приложение позволяет заполнять опросники пациентов по качеству медицинской помощи.

Немецкий термин «Кейс менеджмент» (Casemanagement) означает, что можно выписать пациента в ранние сроки и затем долечивать амбулаторно, в других отделениях или клиниках.

Все женщины в Германии, достигнув возраста 50 лет, каждые 2 года проходят маммографический скрининг. Таким образом, в Германии выявляются всего 5% метастатических случаев РМЖ.

Подходы к реабилитации и функции онкологической медсестры в своей презентации отметила Ирене Дитц.

Онкологическая медсестра постоянно находится на связи с пациенткой, отвечает на все вопросы, связанные с нежелательным явлениям химиотерапии, питанием, получения инвалидности и реабилитации. После хирургии РМЖ сестра записывает и отслеживает прохождение пациенткой физиотерапии по лимфостазу, при необходимости записывает больную к онкопсихологу. После выписки из клиники пациентка направляется в санаторий (долечивание и реабилитация), куда можно отправиться вместе с ребенком (до 12 лет), в случае прогрессирования болезни - медсестра записывает на новые консультации и обследования. Реабилитация занимает около 3-х недель, обязательны консультации пациентки по социальным и трудовым вопросам.

Визиты послеоперационного наблюдения в Германии: один раз в три месяца в первые 3 года, затем 2 раза в год. Наблюдение продолжается в течение 5 лет и оплачивается страховыми компаниями.