 |
Односторонний уретерогидронефроз
|
|
|
|
Гидронефроз
Гидронефроз – одно из самых частых хирургических заболеваний почки у детей. Гидронефрозом называют стойкое, прогрессирующее расширение полостной системы почки (лоханки и чашечек), сопровождающееся нарушением оттока мочи, с последующей атрофией почечной паренхимы и утратой функции почек.
Патанатомия
Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и изменяется их конфигурация: они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются (гидрокаликоз). Увеличивается вместимость лоханки – пиелоэктазия. Стенка лоханки постепенно истончается в связи с атрофией гладкомышечных волокон и заменой их соединительной тканью, что приводит к потере сократительной функции. В результате нарушается кровоснабжение почечной паренхимы, наступает облитерация и атрофия сосудов, нервных окончаний и в итоге самой паренхимы. В конечной стадии гидронефротической трансформации почка превращается в тонкостенный сосуд – мешок (до 0,5 см), наполненный мочой, в ряде случаев – инфицированной.
Патогенез
Здесь наглядно проявляется основной патогенетический механизм развития воспалительного процесса: обструкция ® стаз ® инфекция.
При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи, в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральных мышечных волокон чашечек приводит к резкому повышению давления на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах: это нарушает выделение мочи в почечную лоханку. Постепенно викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Возникает лоханочно-почечный рефлюкс (форникальный рефлюкс).
|
|
|
Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. В дальнейшем при полной обструкции происходит множественный разрыв сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую системы: возникает пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток вначале в зоне пирамид с их атрофией, а затем и в корковом веществе.
Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в 2 фазы: в первую атрофируется мозговое вещество, а во вторую – корковое.
В условиях гидронефротической трансформации значительные изменения претерпевает и сосудистый аппарат почки – от истончения и облитерации интерлобарных и кортикальных сосудов до сужения магистральной почечной артерии и ее ветвей, что подтверждается данными почечной ангиографии – в виде «обгоревшего дерева». Еще больше ухудшает ситуацию присоединение инфекции в виде вторичного пиелонефрита, который всегда сопровождает гидронефроз.
Классификация
Причины гидронефроза многообразны, поэтому существует несколько классификаций:
По Лопаткину М.А.:
- первичный или врожденный гидронефроз,
- вторичный, или приобретенный.
По Я. Кучера:
- простой,
- уретерогидронефроз.
По Кшески (по локализации препятствия):
|
|
|
- ЛМС,
- мочеточника,
- нижних мочевых путей,
- вследствие неврогенных расстройств.
По С.П. Федорову (по степени расширения лоханки):
- пиелоэктазия,
- гидронефроз,
- пионефроз.
У детей чаще встречаются врожденные причины. Двусторонний гидронефроз наблюдается в 10 – 12%.
Простой гидронефроз
Врожденный гидронефроз у детей раннего возраста длительное время может протекать бессимптомно. Нередко гидронефротически увеличенную почку обнаруживают случайно при пальпации брюшной полости (БП). У значительного числа больных гидронефроз проявляется так называемой пиурией. Поэтому случайно выявленная пиурия требует тщательного урологического обследования. Болевой синдром у маленьких детей связать с процессом в почке также трудно, поэтому данное заболевание у них часто принимают за острый аппендицит и другие острые хирургические заболевания органов БП. Однако, по мере прогрессирования заболевания и особенно в случае присоединения инфекции клиническая картина гидронефроза становится яркой и многосимптомной.
Причины простого врожденного гидронефроза:
А. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента
Б. Добавочный (аберрантный сосуд) в области ЛМС
В. Эмбриональные спайки в области ЛМС
Г. Фиксированный перегиб мочеточника
Д. Высокое отхождение мочеточника
Е. Клапан в области ЛМС
Основными симптомами гидронефроза являются:
1) боль,
2) пальпируемое образование в животе
3) изменение в анализах мочи.
Боль может носить различный характер - от постоянных тупых, ноющих болей до приступов почечной колики. Чаще всего боли локализуются в животе. У детей раннего возраста отмечаются приступы беспокойства, могут присоединяться диспептические расстройства.
Увеличенная в размерах почка пальпируется в виде опухолевидного образования с гладкой поверхностью, эластической консистенции, умеренно подвижного, безболезненного. Однако этот симптом удается определить лишь у 15% больных.
Изменения в анализах мочи вначале в виде микрогематурии (вследствие сосудистых расстройств), а в последующем – лейкоцитурии (в результате развития вторичного пиелонефрита) являются самым частым симптомом гидронефроза. Обострение пиелонефрита проявляется повышением температуры. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают, отмечается уменьшение количества мочи, а при двустороннем процессе развивается хроническая почечная недостаточность: слабость, вялость, отставание в физическом развитии, снижение аппетита, жажда, сухость кожных покровов, азотемия.
|
|
|
Диагностика
Диагноз уточняют с помощью рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования.
На обзорной рентгенограмме можно увидеть тень увеличенной почки с исчезновением псоас-симптома. На экскреторных урограммах отмечается снижение функции почек (запаздывание контрастирования и уменьшение интенсивности изображения), появление округлых контрастных пятен (гидрокаликоз), соответствующих расширенным чашечкам.
Расширенную лоханку обычно удается увидеть на отсроченных рентгенограммах (ч/з 1 – 2 часа). Для уточнения локализации и протяженности препятствия и в случае «немой» почки прибегают к ретроградной уретеропиелографии. Ценные сведения дают почечная ангиография (симптом «обгоревшего дерева», увеличение объема почки), радиоизотопные методы (обструктивный тип кривой при радиоизотопной ренографии и данные динамической нефросцинтиграфии с подсчетом площади функционирующей почечной паренхимы), а также данные УЗИ (обзорная сонография и доплеровское исследование с оценкой почечного кровотока). В случае отсутствия функции почки, гидронефроз необходимо дифференцировать с опухолью Вильмса, поликистозом, мультикистозом почек.
Лечение
Лечение гидронефроза только хирургическое. Если почка функционирует, показана органосохраняющая операция, цель которой – устранить препятствие в области ЛМС. Существует несколько вариантов пластической операции при гидронефрозе. Это операции анастомоз по Кучера, и Хайнес-Андерсону, резекция лоханки по Кисеву, У-образная пластика по Швитцеру-Фолею, антевазальный анастомоз.
Объем пластической операции в каждом случае должен решаться строго индивидуально и зависит от характера анатомического препятствия. При врожденном сужении ЛМС показана У-образная пластика. Операция технически проста но дает много рецидивов. В остальных случаях - резекция пиелоуретерального сегмента с уретеропиелоанастомозом по Кучера или Хайнесу-Андерсону. Предпочтительным является анастомоз на тонкой трубкое, выведенной в виде нефростомы. Трубку удаляют на 5-й день. Отдаленные результаты, как правило, хорошие. При тяжелой степени гидронефроза (2 – 3 ст.) вначале возможно наложение нефростомы в целях разгрузки (декомпрессии) полостной системы почки, а в последующем производят пластическую операцию. При полной потере функции почки (пионефроз) показана нефрэктомия. В послеоперационном периоде проводится длительная консервативная терапия с целью санации почек и мочевыводящих путей, (антибактериальные средства, уроантисептики, физиотерапия).
|
|
|
Односторонний уретерогидронефроз
К механическим препятствиям по ходу мочеточника, как возможной причине одностороннего уретерогидронефроза, относят врожденный клапан мочеточник, ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник, стриктуры в области музырно-мочеточникового сегмента уретероцеле.
Клапаны мочеточника: являются очень редкой аномалией. В ранние сроки никаких аномалий нет. С возрастом развивается супрастенотическое расширение мочеточника и лоханки, т.е. возникает уретерогидронефроз. Диагностика основывается на данных электронной урографии. Значительное расширение мочеточника над местом препятствия и наличие пиелоэктазии дают основание заподозрить клапан мочеточника. Лечение – только оперативное и заключается в уретеротомии и иссечении клапана.
Ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник встречаются также очень редко. Суть порока заключается в том, что мочеточник в верхней трети спиралеобразно спереди назад охватывает нижнюю полую вену или подвздошные сосуды а, начиная со средней трети, имеет нормальное расположение. В результате возникает нарушение уродинамики с постепенным формированием уретерогидронефроза с соответствующими клиническими проявлениями. Диагностика базируется на данных экскреторной урографии (смещение мочеточника к позвоночнику, его спиралеобразный ход в боковой проекции). Лечение только оперативное: пересечение мочеточника в верхней трети, пересечение его кпереди от нижней полой вены и анастомоза «конец в конец».
Уретероцеле
Под этим термином понимают выраженное сужение устья мочеточника, сочетающееся с кистоподобным расширением его дистального отдела выше места сужения и выпячиванием расширенного участка слизистой в просвет мочевого пузыря. Для образования уретероцеле необходимо 2 условия:
|
|
|
- сужение устья,
- удлинение интрамурального отдела мочеточника.
В связи с тем, что у места перехода мочеточника в мочевой пузырь соеденительнотканный слой развит слабо, расширенная часть слизистой мочеточника легко пролабирует просвет мочевого пузыря. Чаще уретероцеле наблюдается с одной стороны, хотя может быть и двусторонним. Уретероцеле обнаруживают, как правило, в каудальном устье мочеточника добавочного верхнего сегмента удвоенной почки. Размеры его от 1 см до объема мочевого пузыря. Уретероцеле препятствует оттоку мочи, вследствие чего формируется уретерогидронефроз. Мочевая инфекция является неизменным спутником уретероцеле.
Клинически чаще всего наблюдается стойкая пиурия. Диагностируется эта аномалия по данным цистоскопии (округлое кистозное образование, покрытое слизистой мочевого пузыря, которое то опорожняется, то наполняется при синхронных сокращениях мочеточника. Устье имеет точечные размеры). На экскреторных урограммах определяется расширение лоханки и мочеточника, на цистограмме дефект наполнения мочевого пузыря.
Лечение: оперативное: иссечение уретероцеле внутрипузырным доступом.
|
|
|
