 |
Обструктивные уропатии у детей
|
|
|
|
В детском возрасте по сравнению с взрослыми значительно изменяется удельн ый вес урологических заболеваний. Нозологические единицы, которые у взрослых людей имеют основное значение (например МКБ), у детей занимают более скромное место. А на первый план у них выходят врожденные аномалии мочевыделительной системы, которые составляют 40% среди всех врожденных пороков развития.
Особенность урологических заболеваний у детей связана с преобладанием патологических состояний, обусловленных нарушением уродинамики.
К обструктивным уропатиям относят ряд заболеваний характеризующихся, нарушением пассажа мочи в важнейших «уродинамических узлах», которые выступают в качестве сложных функциональных участков, выполняющих специфические задачи по обеспечению слаженной работы мочевыводящего тракта. Можно выделить 3 таких участка: это лоханочно-мочеточниковый (ЛМС), мочеточниково-пузырный (МПС), пузырно-уретральный (ПУС) сегменты. Функциональное значение ЛМС заключается в обеспечении адекватного поступления мочи из лоханки в мочеточник, МПС – из мочеточника в мочевой пузырь (эвакуаторная функция) и предотвращении ретроградного заброса мочи из пузыря в мочеточник (замыкательная функция), и, наконец, ПУС – в удержании мочи в мочевом пузыре (МП) и выведении ее из МП в уретру и далее наружу.
При возникновении препятствия к оттоку мочи на любом уровне в области указанных уродинамических узлов развиваются различные варианты обструктивных уропатий: гидронефроз простой односторонний, уретерогидронефроз одно- и двухсторонний, явления мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса, инфравезикальной обструкции.
Инфравезикальная обструкция (ИО)
|
|
|
ИО – это собирательный термин заболеваний уретры и шейки мочевого пузыря, нарушающих отток мочи. К ним относятся стеноз и клапан уретры, гипертрофия семенного бугорка, контрактура и склероз шейки МП (болезнь Мариона), мегатреугольник Льето и даже тяжелая степень фимоза, меатостеноз.
Данная патология имеет одинаковые проявления и вызывает расширение вышележащих мочевых путей. Осложнения ИО ® атония мочевого пузыря ® двусторонний уретерогидронефроз ® хр. пиелонефрит ® ХПН.
Клиническая картина ИО складывается из расстройств мочеиспускания мочится дольше обычного, с натуживанием, струя мочи хорошего напряжения, но истончена.
При нарушении функции детрузора вследствие нарастания атонии мочевого пузыря струя мочи становится вялой, прерывистой, появляется остаточная моча, количество которой постепенно нарастает. В ряде случаев присоединяется энурез, а при полной атонии МП – парадоксальная ишурия.
Вторичный пиелонефрит, протекающий на фоне ИО отличается тяжелым течением. Вследствие двустороннего поражения почек быстро развивается ХПН.
Диагноз ставят по совокупности клинических признаков с данными инструментального и рентгенологического обследований. На урограммах имеет место двухсторонний уретерогидронефроз и атония мочевого пузыря. При микционной цистографии можно увидеть увеличение и деформацию мочевого пузыря, сужение ее шейки (при контрактуре) и расширение задней уретры (при клапане). Нередко выявляется двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Лечение ИО – зависит от причины и стадии заболевания. При контрактуре шейки МП или стенозе уретры проводится рассечение шейки пузыря (внутренняя сфинктеротомия). При клапане уретры применяют иссечение клапана из промежностного доступа. После устранения препятствия в уретре в ряде случаев в последующем требуется хирургическая коррекция вторичного мегауретера.
|
|
|
Обязательным компонентом лечения является противовоспалительная терапия пиелонефрита. Дети с этой патологией должны находиться на диспансерном учете. В начальной (I) стадии болезни Мориона (склероз шейки мочевого пузыря) – лечение консервативное (бужирование, физиотерапия, уросептики).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Проблеме ПМР в течение многих лет уделяется неослабевающее внимание. В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов разноречиво освещаются вопросы этиологии, патогенеза, лечения этого заболевания. В настоящее время нет необходимости доказывать, что ПМР у детей является нередко причиной развития гидронефротической трансформации. Это убедительно доказано работами и клиническими наблюдениями большинства исследователей (А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский, Яцик и др.). Опыт показывает, что ретроградный занос мочи из МП в мочеточник приводит к нарушению уродинамики в верхних мочевых путях вследствие дилатации их, вызывает или усугубляет хроническое воспаление лоханок и паренхимы почек, обусловливая тем самым прогрессирование ХПН.
Патогенез
Причины возникновения ПМР различны. Говоря о ПМР у детей, необходимо иметь в виду некоторые морфологические особенности строения этого уродинамического узла в детском возрасте. Длина интрамурального отдела мочеточника у ребенка с возрастом значительно изменяется. Если у новорожденного она не превышает 5 мм, то к 12 годам составляет 12 – 13 мм и дальнейший рост его прекращается (Пытель, Голигорский). Известно, что мускулатура мочеточников состоит из продольного внутреннего и циркулярного наружного слоев. В предпузырной интрамуральной части имеется дополнительный слой циркулярных мышечных волокон, продолжающихся в косом направлении в стенку пузыря. Это так называемая муфта Вальдера, которая полностью окружает мочеточник и у входа в пузырь, дает волокна, входящие в состав треугольника Льето. Такая тесная анатомическая связь между мышечными пучками мочеточника и мочевого пузыря определяет их функциональное единство. Сокращение этих мышечных волокон во время акта мочеиспускания препятствует обратному току мочи из МП, удлиняя и сдавливая внутрипузырный отдел мочеточника и, создавая таким образом, запирательный или замыкательный механизм.
|
|
|
Классическая концепция иннервации мочевыводящих путей утверждает, что мочеточник имеет симпатическую иннервацию, а мочевой пузырь парасимпатическую. Исследования иннервации с помощью электронного микроскопа показало, что мочеточник и мочевой пузырь имеют двойную иннервацию – симпатическую и парасимпатическую. Сочетанные нервы мочеточниково–пузырного ганглионарного комплекса иннервирует предпузырный и внутрипузырный отделы мочеточника, треугольник Льето, муфту Ваьдейера и основание мочевого пузыря, обеспечивают, таким образом, основные функции этого важного уродинамического узла.
Известно, что в нормальных условиях перистальтические волны мочеточника распространяются в каудальном направлении, возникая в околопочечном его отделе, где имеется водитель ритма. В механизме транспорта мочи из лоханки в мочевой пузырь можно выделить 3 компонента: 1. давление, вырабатываемое нефроном, 2) гидростатическое давление мочи, 3) активная перистальтика мочеточника. Роль каждого компонента неодинакова и ведущей является перистальтическая активность мочеточников в виде его цистоидных сокращений, продвигающих мочу.
Теория функционирования мочеточниково-пузырного замыкательного механизма получила наиболее широкое признание в проблеме ПМР. Считалось, что предотвращение обратного тока мочи из пузыря в мочеточник осуществляется пассивно, путем сдавления стенок подслизистого отдела мочеточника, выступающего в роли створчатого клапана, повышающимся внутрипузырным давлением. Однако, в последние годы высказывается мысль об Активном механизме замыкания МПС, а именно о наличии внутренней мышечной заслонки. Немаловажную роль в нарушении запирательного аппарата устья мочеточника играет и инфекция мочевых путей. При цистите воспалительный процесс распространяется на устья мочеточников, в результате чего гладкая мускулатура интрамурального отдела мочеточника постепенно замещается рубцовой тканью, он склерозируется и превращается в ригидную трубку. Определенную роль в возникновении ПМР играет инфравезикальная обструкция и в последние годы в литературе появляется синдром «незрелого мочевого пузыря». И наконец, отдельную группу составляют больные с нейрогенными расстройствами мочеточника (первичный мегауретер), мочевого пузыря (атония). Таким образом, к настоящему времени складывается точка зрения о суммарном действии нескольких факторов в патогенезе этого расстройства: имеют длина внутрипузырного отдела мочеточника, его косое прохождение через стенку пузыря, состояние мочеточника, муфты Вальдейера, триднальной мускулатуры и всей стенки мочевого пузыря. Все эти факторы дают право существовать нескольким теориям патогенеза: нарушение замыкательного механизма (пассивного, активного), вследствие поствоспалительных изменений и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и мочеточника.
|
|
|
Клиника
У большинства больных ПМР выявляется в возрасте до 5 лет. В последние годы диагностика рефлюкса значительно уменьшилась в связи с внедрением ультразвуковых методов..
Специфические симптомы отсутствуют. Основным проявлением ПМР является инфекция мочевых путей (дизурия, температура, лейкоцитрурия). Отсутствие специфических симптомов, недостаточная настороженность а порою и неосведомленность педиатров в отношении этого заболевания приводят к тому, что больные поступают в специализированные отделения с выраженными функциональными и морфологическими нарушениями мочевыделительной системы. Очень часто урологическому обследованию ребенка предшествует длительное безуспешное лечение так называемого первичного хронического пиелонефрита в соматическом отделении.
Для оценки степени рефлюкса ВОЗ принято предложение Хайкель и Паркулайнен о делении ПМР на 5 групп:
1 степень – заброс мочи только в тазовый отдел мочеточника,
2 степень – рефлюкс лоханки, но диаметр мочеточника не изменен,
3 степень – рефлюкс до полостной системы почки с умеренным расширением диаметра мочеточника без расширения лоханки, почечная ткань не изменена,
4 степень – рефлюкс со значительной дилатацией мочеточника, лоханки и чашечек. Имеется редукция почечной паренхимы,
5 степень – массивный рефлюкс в резко дилатированных мочеточниках. Лоханка с чашечками образуют единую полость, паренхима почти полностью атрофирована.
Диагностика
Для диагностики ведущим методом является микционная цистография, которая позволяет выявить пассивный и активный рефлюкс.
|
|
|
Используют также эндоскопический метод – цистоскопию, при которой находят зияющие, не смыкающиеся, овальной формы устья мочеточников.
При экскреторной урографии выявляется атония мочеточников, дилятация дистального отдела.
При радиоизотопной ренографии – снижение функции почек.
Лечение
Разнообразие причин ПМР объясняют многообразие способов лечения этого заболевания у детей. Существуют консервативные и оперативные методы. В определении тактики лечения ПМР одним из важных моментов является давность заболевания и его степень. Если больной получил лечение (консервативное, длительное, малопродуктивное), то дальнейшее его проведение не целесообразно.
Сроки консервативной терапии следует сокращать в среднем до 5 – 6 мес., ибо хроническое воспаление сравнительно быстро приводит к выраженной деструкции паренхимы почек. Показаниями к консервативному лечению является ПМР 1-2 степени. Принципы консервативной терапии: противовоспалительные препараты (антибиотики, уроантисептики, с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к препарату) в виде продолжительного противорецидивного лечения в течение нескольких месяцев с обязательной сменой на каждый месячный срок.
Предпочтение отдают полусинтетическим антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспориновым препарата. Используют также препараты, улучшающие перистальтику мочеточника и МП (прозерин, церукал), физиопроцедуры (электростимуляция, электрофорез, парафиновые аппликации), а также метаболические препараты ПМР 1 степени излечивается консервативным путем у - 90,2%, 2 степени – у 70% больных.
Показаниями к оперативному лечению является ПМР 3 степени, при наличии препятствия и ПМР 4, 5 степени (абсолютные показания).
Производят антирефлюксные операции: внепузырная операция Грегуара в настоящее время оставлена большинством хирургов; предпочтение отдают операциям Политано-Литбеттера и Коэна. Суть всех операций – создание антирефлюксной защиты за счет удлинения внутрипузырного отдела мочеточника
|
|
|
