 |
Начало и течение настоящего заболевания (anamnesis morbi)
|
|
|
|
Схема
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
БОЛЬНОЙ
Учебно-методическое пособие для студентов 5 курсов медицинских вузов, интернов и клинических ординаторов
Белгород-2013
УДК: 616.31(075)
ББК: 56.6я73
К 44
Печатается по разрешению редакционно-издательского совета
Белгородского Национального исследовательского университета
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Орлова В.С. − д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета БелГУ.
Алтухова О.Б. − к.м.н., зав. отделением оперативной гинекологии Перинатального Центра ОКБ святителя Иоасафа г. Белгорода.
Пахомов С.П., Киселевич М. Ф.
К 44 Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов: Схема истории болезни гинеко-лгической больной (С.П. Пахомов, М.Ф. Киселевич) – Белгород, Изда-во БелГУ, 2013. − 33 с.
Учебно-методическое пособие предназначено для оптимизации написа-ния учебной истории гинекологической больной студентами 5 курсов, интер-нов и клинических ординаторов.
УДК: 616. 31(075)
ББК: 56.6я73
А 44
@ Белгородский Национальный
исследовательский университет
@ Пахомов С.П., Киселевич М.Ф.
(Титульный лист)
БЕЛГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедрой_______________________
Преподаватель______________________
СХЕМА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
БОЛЬНОЙ
Больная: ФИО____________________________
Диагноз заключительный_______________________
Куратор:________________________________________
Курс:_________________ Группа:________________________________
|
|
|
Начало курации:___________________ Конец курации________________
Дата защиты истории:____________________
Оценка:________________________________
Белгород (год)
ВВЕДЕНИЕ
Написаниеисторииболезни гинекологической больной студентами 5 –го курса является важным и обязательным в процессе изучения предмета «Гинекология». Это позволяет лучше усвоить материал по предмету «Гине-кология» студентами старших курсов медицинских вузов (факультетов) к профессиональной подготовки их как будущего врача.
Историю болезни студенты пишут на 5 курсе при изучении предмета «Гинекология» дважды в осенний и весенний семестры. В осеннем семестре студенты изучают введение в предмет «Гинекология» и консервативную гинекологию. Поэтому они пишут историю болезни гинекологических боль-ных, которым было проведено только консервативное лечение (страдающих воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями менструальной функции (ДМК), нейроэндокринными синдромами, беспло-дием и т.д.). В весеннем семестре студенты изучают оперативную гинеко-логию: доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов, неотложные состояния в гинекологии и другие тяжелые состояния (тубоовариальные гнойные абсцессы, воспалительные опухоли), которые часто требуют оказания неотложной хирургической помощи. Поэтому в весеннем семестре студенты пишут историю болезни у больных, которым было проведено оперативное лечение.
Написание истории болезни гинекологической больной проводится строго по специальному плану, который излагается в учебном пособии. Студент должен уметь правильно собрать анамнез у больной, провести общее и специальное исследование, поставить предварительный, клиниче-ский и заключительный диагноз.
Мы считаем, что учебное пособие будет способствовать развитию клинического мышления студентов в подготовке их к профессии врача.
|
|
|
ОПРОС (СБОР АНАМНЕЗА) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Методика написанияистории болезни гинекологической больной начинается со сбора анамнеза у заболевшей женщины и проводится строго по определенному плану. Опрос больной начинают с выяснения паспортных данных.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (паспортные данные)
1.Фамилия, имя, отчество: ___________________________________
2 Возраст (дата рождения)___________________________________
3. Социальное положение____________________________________
4.Профессия______________________________________________
5. Постоянное место жительства______________________________
6. Место работы (учебы), должность__________________________
7. Дата поступления в клинику_______________________________
8. Направившее лечебное учреждение_________________________
9. Диагноз направившего учреждения_________________________
10. Дата выписки (перевода):________________________________
11. Заключительный диагноз: _______________________________
_______________________________________________________
а) Основной:_________________________________________
б) Осложнения основного:_____________________________
в) сопутствующий:________________________
Хирургические операции: название, дата, вид операции, осложнения после операции.
Жалобы при поступлении в клинику
.
Первое знакомство врача с больной должно начинаться с выяснения вопроса, что привело её к врачу. Описываются и детализируются все жалобы на момент первичного осмотра, касающиеся как половой, так и других органов и систем организма. При наличии болевого синдрома обязательным является конкретизация характера и локализации болей, наличие либо отсутствие иррадиации, эффекта от применения лекарственных препаратов и т.д., наличие связи с менструальной и сексуальной функцией.
Жалобы больных с гинекологической патологией могут быть объедены в следующие группы: а) боли. их локализация, характер, продолжительность, иррадиация, предполагаемая причина, зависимость от различных условий (травма, работа, месячные, дефекация, простуда, половое сношение, перемена погоды и т.д.); б) изменение месячных: кровотечения - циклические, связанные с менструацией (меноррагия) и ациклические, не связанные с менструацией (метроррагия); в) бели: количество (умеренные, обильные, скудные), цвет, консистенция (жидкие, густые, сливкообразные, пенистые), запах, примеси (кровь, гной) и др. г) бесплодие: первичное, вторичное, привычный выкидыш; д) чувство опущения или выпадения половых органов; е) расстройства половой функции; ж) расстройства мочеис-пускания и дефекации; з) прощупывания самой большой опухоли в области половых губ, во влагалище, брюшной полости; и) общие расстройства: плохое самочувствие, похудание, ожирение, головные боли, приливы, паре-стезии, колебания АД и др.
|
|
|
Расспрос проводят по органам и системам.
Для исключения экстрагенитальной патологии проводится детальный опрос по всем органам и системам в следующей последовательности:
Кожные покровы: наличие сыпи, зуда и других изменений кожи и ее придатков;
Опорно-двигательная система: жалобы на болезненность и затруднение движений в суставах, наличие отеков и деформаций и т.д.;
Дыхательная система: наличие жалоб на затруднение при дыхании, кашель, насморк, боли в груди, одышки и др.;
Сердечно-сосудистая система: наличие сердцебиения, болей за грудиной и др.;
Пищеварительная система: нарушение аппетита, наличие вкусовых пристрастий, сухость во рту, нарушение процессов глотания, наличие болей в животе и их связь с приемом пищи и другие симптомы;
Мочевыделительная система: жалобы на нарушение мочеиспускания, чувство зуда, жжения и болезненности при мочеотделении, изменение цвета мочи, наличие болей в области поясницы и др.;
Нервная система и эндокринная системы: нарушение сознания, памяти, сна, настроения и др., жалобы на слабость, потливость, повышение или снижение веса и т.д.;
Органы чувств: жалобы на нарушения зрения, слуха и др.
Начало и течение настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Когда и как началось данное заболевание и как оно развивалось: внезапно или постепенно. Детально описывается время и последовательность появления жалоб предъявляемых пациенткой. Были ли при этом боли, локализация их и характер или бели, кровотечение, температура тела и пр. Их связь с перенесенными соматическими и другими заболеваниями, травмами, оперативными вмешательствами (родами, абортами и др.). Отражается зависимость жалоб от характера менструальной функции и сексуальной жизни. Описываются все использованные методы лечения и их эффективность, данные предшествующих госпитализаций и оперативных пособий. Указываются данные о числе обострений и дата последней госпита-лизации или амбулаторного лечения. Сколько времени находилась в больнице или дома в постели, чем тогда лечилась. Как в дальнейшем протекало заболевание, где и чем лечилась, каков был результат лечения.
|
|
|
|
|
|
