 |
Оценка нервно – психического развития
|
|
|
|
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский
Университет Росздрава»
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
РЕБЁНКА
Учебно-методическое пособие для студентов III курса,
обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия
Уфа 2008
УДК:
Схема истории болезни ребёнка. Учебно-методическое пособие для студентов III курса, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Н.А.Ивлева, А.Е.Казан, Т.Б.Хайретдинова, Л.В.Яковлева Л.В. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава». – 2008. – 60 с.
Учебно-методическое пособие «Схема истории болезни ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы дисциплины «Пропедевтика детских болезней» (2008), действующего учебного плана (2000) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия.
Учебно-методическое пособие «Схема истории болезни ребёнка» предназначено для студентов III курса, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия.
Настоящее пособие призвано унифицировать методику написания истории болезни, помочь студентам в выработке умений по ведению медицинской документации, системного изложения полученных данных объективного обследования и сравнения их с возрастной нормой, а также выделение ведущего симптомокомплекса и синдромодиагностики и оценки группы здоровья.
Рекомендовано к печати Координационным научно-методическим советом и утверждено решением редакционно-издательского совета ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
|
|
|
| Рецензенты: | |
| О.А.Малиевский | Профессор кафедры госпитальной педиатрии БГМУ |
| Л.И.Ильясова | Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ |
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному
развитию», 2008
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Пропедевтическая история болезни состоит из следующих разделов:
I. Паспортная часть.
II. Анамнез:
А) анамнез заболевания (жалобы и история развития настоящего заболевания);
Б) анамнез жизни:
сведения о предшествующей жизни ребёнка до настоящего заболевания:
а) внутриутробное и постнатальное развитие ребёнка - акушерский анамнез, вскармливание на 1-м году жизни, физическое и нервно-психическое развитие, перенесённые заболевания до 1 года и старше, прививки, проявления аллергии;
б) семейный (биологический и генеалогический) анамнез;
в) социально-бытовой и эпидемиологический.
III. Настоящее состояние – данные объективного исследования по органам и системам.
IV. Лабораторные и инструментальные обследования, консультации специалистов.
V. Заключение с обоснованием поражения системы органов, выделением основных синдромов поражения и оценкой критериев здоровья с выделением группы здоровья.
Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой
Заведующий кафедрой: профессор, Ф.И.О.
Преподаватель: должность, Ф.И.О.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребёнка ____________________________________________
Возраст _____________________________________________
|
|
|
Дата поступления в стационар ________________________________
Дата курации _______________________________________________
Основной диагноз ___________________________________________
___________________________________________________________
Сопутствующий диагноз ______________________________________
____________________________________________________________
Куратор: студент ______ курса
№ группы ______________
Ф.И.О. студента _________________
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество ребёнка
2. Дата рождения
3. Возраст
4. Пол ребёнка
5. Постоянное место жительства (адрес, домашний адрес)
6. Какое детское учреждение посещает (ясли, детский сад, школа или воспитывается в доме ребёнка, школе-интернате)
7. Сведения о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы, профессия, должность, рабочий телефон)
8. Группа крови и Rh-принадлежность
9. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания
10. Дата поступления в стационар
11. Дата курации студентом
Клинический диагноз
1. Основное заболевание _________________________________________ _____________________________________________________________
2. Осложнения основного заболевания _____________________________ _____________________________________________________________
3. Сопутствующие заболевания____________________________________ _____________________________________________________________
АНАМНЕЗ
Сведения для этого раздела студент получает от матери и от самого ребенка или других родственников, опекунов; в случае отсутствия таковых - из медицинских документов (выписки из истории болезни, истории развития ребенка, выписки из специализированных консультативно-диагностических центров и т.д.).
В истории болезни анамнез записывается в лаконичной, четкой форме в определенной последовательности.
Жалобы
Основные (специфические) жалобы - это беспокоящие ощущения, боли или симптомы, которые явились непосредственным поводом для настоящей госпитализации (они важны для диагностики основного заболевания). Каждая из предъявленных жалоб, по возможности, должна быть максимально детализирована (характер, интенсивность, локализация и продолжительность болей, характер кашля, характер стула, время появления жалоб, факторы, способствующие появлению жалоб, чем облегчается состояние и др.).
Неспецифические жалобы, такие как вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, подъемы температуры тела и др., могут быть проявлением основного заболевания, но могут быть связаны и с сопутствующей патологией. Это выясняется в процессе обследования и лечения больного.
|
|
|
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Подробно в хронологическом порядке отражаются сведения о возникновении и развитии настоящего заболевания от предвестников или первых признаков до момента обследования ребенка куратором.
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить следующие сведения:
· дату появления первых признаков заболевания (при хронических заболеваниях – дату начала обострения). Если дату определить затруднительно, то выясняют, в течение какого времени ребенок считается больным;
· предшествующие факторы, возможные причины заболевания (охлаждение, контакт с инфекционными больными, стрессы, нарушения режима и диеты и т.д.);
· начало заболевания - острое или постепенное, первые симптомы настоящего заболевания (или обострения), появление новых симптомов, их динамика;
· первое обращение к врачу по поводу настоящего заболевания (обострения), диагноз, результаты обследования, если оно проводилось;
· проводившееся лечение, его результаты, переносимость лекарств;
· дата и причины нестоящей госпитализации;
· состояние ребенка при поступлении в стационар;
· динамика жалоб и симптомов до момента курации.
При хроническом течении заболевания, кроме того, выясняются сведения:
· о длительности заболевания, частоте обострений, и длительности ремиссий;
· об основных жалобах и симптомах и их динамике до настоящего обострения;
· о результатах обследования (в стационарах, в КДЦ, в поликлинике), диагнозах и результатах лечения до настоящего обострения, проводилось ли противорецидивное лечение.
Анамнез заболевания, собранный со слов матери и ребенка, должен дополняться сведениями из медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного из поликлиники, обменной карты из роддома для детей раннего возраста, выписки из специализированных КД-центров (гастро-, гема-, нефро-, кардиологических и др.), а также сведениями о результатах лабораторных и инструментальных исследований (рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радиологических и др.).
|
|
|
Заключение по анамнезу заболевания
• Заболевание острое или хроническое. Вывод делается на основании длительности и характера заболевания.
• Поражение какой системы (или систем) можно предположить. Вывод делается на основании жалоб, симптомов, результатов обследования до госпитализация - указать, каких конкретно.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
В анамнезе жизни выделяют несколько разделов.
1. Антенатальный период развития - течение беременности и родов.
2. Характеристика развития ребенка до 1 года.
3. Характеристика последующих этапов развития ребенка вплоть до момента курации.
4. Перенесенные заболевания.
5. Профилактические прививки.
6. Аллергологический анамнез.
7. Семейный (биологический и генеалогический) анамнез.
8. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.
Антенатальный период развития
Настоящая беременность:
• порядковый номер;
• течение (физиологическое, гестоз I, II половины, угроза прерывания, уровень НЬ, заболевания и др.);
• условия жизни и труда, питание, использование декретного отпуска, профессиональные вредности и другие сведения.
Роды:
• порядковый номер;
• роды в срок, преждевременные, срок гестации;
• продолжительность;
• физиологические или с осложнениями (неправильное положение или предлежание плода, кесарево сечение, стимуляция родовой деятельности, длительный безводный период, инструментальные вмешательства, кровотечение и др.);
• окраска околоплодных вод (нормальная, патологически изменённая);
• состояние плаценты.
Характеристика развития ребёнка до 1 года
Период новорожденности:
· длина тела и масса при рождении, окружность головы и груди;
· крик (громкий, слабый, сразу или после медицинских манипуляций);
· оценка по шкале Апгар;
· срок первого прикладывания к груди;
· течение физиологических состояний периода адаптации - убыль массы и ее восстановление, степень выраженности и продолжительность желтухи, изменение характера стула, мочи, состояние и своевременность заживления пупочной ранки и др.;
· длительность пребывания в роддоме, масса при выписке;
· характер вскармливания на 1-ом месяце жизни (грудное, искусственное, смешанное, режим «свободного вскармливания», регламентированный);
· прибавка массы за 1-ый месяц (указать в граммах) – достаточная, недостаточная (указать причины);
· заболевания на 1-ом месяце жизни.
|
|
|
Грудной (младенческий) период
Физическое развитие:
v нарастание массы тела и длины, окружности головы и груди на 1-ом году жизни.
Нервно-психическое развитие (статика, моторика, эмоции, предречевое развитие)
Возраст, когда ребенок начал:
v фиксировать взор, а затем прослеживать взором;
v удерживать голову;
v переворачиваться со спины на живот, с живота на спину;
v удерживать и брать игрушку;
v садиться и сидеть;
v ползать;
v вставать с поддержкой, самостоятельно и стоять;
v ходить с поддержкой, самостоятельно;
v улыбаться, смеяться;
v узнавать мать и близких;
v гулить, произносить отдельные слоги, лепетать, произносить отдельные слова.
Вскармливание:
v грудное (указать до какого возраста), искусственное, смешанное (указать с какого возраста, причина перевода); режим кормлений; сроки введения соков, фруктовых пюре, блюд прикорма; возраст отлучения от груди матери.
Прорезывание молочных зубов:
v сроки появления и порядок прорезывания, количество к 1 году.
Врачебное наблюдение:
v регулярность осмотров врача-педиатра и. диспансерные осмотры специалистов на 1-ом году (невролог, окулист, ЛОР-врач, ортопед и т.д.), выявленные отклонения.
Перенесенные заболевания:
v заболевания, перенесенные на 1-ом году, результаты анализов и обследований.
Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни):
• физическое развитие (соответствовало возрасту, отмечались отклонения).
• нервно-психическое развитие: развитие речи, становление навыков самообслуживания, взаимоотношения с окружающими, особенности характера и поведения, успеваемость и др., перечислить отклонения.
• сроки появления молочных и постоянных зубов, смена молочных зубов, наличие кариеса и др. заболеваний; наблюдение у стоматолога.
• особенности питания ребенка: перевод па общий стол, переносимость пищи, особенности аппетита и др.
• посещение детских учреждений (ясли, детский сад, школа): с какого возраста, адаптация.
• регулярность диспансерных осмотров врача-педиатра и специалистов.
Примечание. В случае опроса матери ребенка школьного возраста ранний анамнез можно сократить, особенно учитывая, что многие данные мать не помнит. При необходимости углубленного анамнеза следует воспользоваться медицинскими документами (история развития ребенка и др.).
Перенесенные заболевания и операции
Указать возраст, диагноз, длительность и тяжесть заболевания, лечение, осложнения. Проводились ли ранее переливания крови, заменителей крови, введение иммуноглобулинов? Как часто ребенок лечился антибактериальными препаратами, когда получал последний раз?
Профилактические прививки и проба Манту
Указать - прививки проведены по принятой схеме, по индивидуальному графику, имеется медицинский отвод и его причины, реакции на прививки. Результаты пробы Манту (на туберкулез) с указанием сроков проведения.
Аллергологический анамнез
Наличие аллергических заболеваний и/или реакций на медикаменты, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений и др. и их проявления; указать, в каком возрасте появились, как часто повторялись. Наблюдение у врача-аллерголога, специфическое и профилактическое лечение. Наличие семейной отягощенности по аллергии. Наличие в доме кошки, собаки, рыбок, птиц и др.
Семейный анамнез (биологический и генеалогический)
v Возраст родителей, национальность, образование, состояние их здоровья, профессия и профессиональные вредности, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение и др.). При необходимости выясняют группу крови и резус-принадлежность.
v Число беременностей у матери до настоящей, чем закончились (роды в срок или преждевременные, мед. аборты, выкидыши, мертворождение); сколько живых детей в настоящее время в семье, их возраст, состояние их здоровья, причины смерти умерших детей, сведения о детях от другого брака (сведения располагать с учетом последовательности беременностей у матери и их исходов).
v Состояние здоровья ближайших родственников по линии матери и отца; родословная семьи - составление генеалогического дерева в пределах 3-4 поколений (указать заболевания, причины смерти, не являются ли родители кровными родственниками). Пояснения по составлению генеалогического дерева смотри в «Приложении».
Социально - бытовой и эпидемиологический анамнез
v Семья полная (в случае наличия матери и отца), неполная, ребенок воспитывается опекуном, ребенок воспитывается в детском доме, интернате.
v Условия проживания семьи (отдельная квартира, комната, площадь, количество проживающих, в том числе детей; характеристика жилья (освещенность, сухость, тепло и т.д.).
v Психологический микроклимат в семье и отношение к ребенку (ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи, асоциальная семья и т.д.).
v Материальное обеспечение семьи (достаточное, недостаточное).
v Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, достаточно ли белья, одежды, игрушек и т.д.?
v Кто ухаживает за ребенком?
v Режим дня (распорядок по часам): продолжительность сна, занятия, прогулки, физическая активность. В случае опроса школьников - нагрузки в школе (тип школы), дополнительные занятия, занятия в спортивных секциях и др.
v Питание ребенка: режим питания, аппетит, любимые и нелюбимые блюда, переносимость отдельных продуктов и др.
v Особенности характера и поведение ребенка дома и в коллективе; успеваемость в школе. Вредные привычки (курение, потребление алкоголя, наркотиков, токсикомания и др.).
v Эпидемиологический анамнез: эпидемиологическое окружение ребенка (больные туберкулезом, гепатитом, герпесом, сифилисом и др.), контакты с инфекционными больными в последние 2-3 недели.
Заключение по анамнезу жизни
При анализе анамнеза жизни необходимо определить:
1)факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания или отягощающие его течение; это учитывается при составлении плана обследования и назначении лечения;
2) факторы риска возникновения и развития функциональных нарушений со стороны различных органов и систем (заболевания матери во время беременности, патологическое течение беременности и родов, неблагоприятное течение ранних этапов развития ребенка и т.д.); оценка этих факторов важна для определения группы здоровья ребенка и последующего диспансерного наблюдения;
3) отягощенность семейного анамнеза (не отягощен, семейная предрасположенность к патологии отдельных органов и систем, наследственный характер заболевания);
4) отягощенность социально-бытового анамнеза (благополучный, отягощенный – указать по каким параметрам).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens)
Жалобы на день курации.
Оценка тяжести состояния пациента - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (дается обоснование степени тяжести состояния с учетом данных клинического, инструментального и лабораторного обследования на момент курации по степени выявленных функциональных нарушений, степени выраженности симптомов поражения и/или степени выраженности признаков токсикоза).
Самочувствие (хорошее, плохое и др.)
Общий осмотр
Сознание: ясное, спутанное (сомнолентность), ступор (оглушенность), сопор (реакция только на сильное раздражение), кома.
Положение пациента (активное, пассивное, свободное, вынужденное).
Поведение, реакция на осмотр, настроение (доброжелателен, негативен, агрессивен, улыбается, плачет, кричит, отказывается от осмотра). Выражение лица (спокойное, веселое, тоскливое, безразличное, страдальческое и др.).
Двигательная активность и характер бодрствования (активен, пассивен, гипо-, адинамичен, бегает, играет, преимущественно лежит и т.д.).
Сон (спокойный, беспокойный с частыми пробуждениями, продолжительный, короткий, не спит ночью, слишком много спит и т.д.).
Индивидуальные особенности поведения (ребёнок застенчив, обидчив, агрессивен, навязчив, расторможен, легко возбудим, легко утомляется, избыточно подвижен, отрицательные привычки и др.)
Аппетит (сохранен, снижен, избыточный, избирательный, извращенный).
Температура тела (°С).
Стигмы дисморфогенеза (если имеются, перечислить последовательно сверху вниз).
Оценка физического развития
1. Определение возрастной группы (дать обоснование).
2. Осмотр (визуальная оценка физического развития и пропорций телосложения).
3. Возрастной тип телосложения.
4. Антропометрия: рост (длина)____, масса____, окружность головы __, окружность груди ____.
5. Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа.
| Показатели | Результаты измерений | Центильный интервал, коридор | Оценка показателя |
| Рост (длина), см | |||
| Масса, кг | |||
| Окружность головы, см | |||
| Окружность груди, см |
Заключение: указать уровень физического развития (среднее; ниже, выше среднего; высокое; низкое и т.д.) и гармоничность (соответствие массы росту).
Окончательное заключение о гармоничности выносится после оценки массы по росту (определить центильный интервал, дать оценку показателя массы).
Определение соматотипа.
6. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам.
| Показатели | Результаты измерений | Расчёт по формуле | Отклонение от расчётного показателя | Оценка |
| Рост (длина), см | ||||
| Масса, кг | ||||
| Окружность головы, см | ||||
| Окружность груди, см |
Заключение: указать уровень физического развития (среднее; ниже, выше среднего; высокое; низкое и т.д.) и гармоничность (соответствие массы росту).
7. Оценка антропометрических показателей параметрическим способом.
| Показатели | Стандарты (таблицы стандартов или шкалы регрессии) | Сигмальные отклонения |
| Рост (длина), см | ||
| Масса, кг | ||
| Окружность головы, см | ||
| Окружность груди, см | ||
| Вторичные половые признаки | ||
| Количество постоянных зубов |
Заключение: указать рост, морфофункциональное состояние, уровень биологического развития.
ОЦЕНКА НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Схема оценки нервно-психического развития ребёнка первого года жизни:
- уровень его по ведущим линиям развития (Аз, Ас, Э, До, Др, Пр, Рп, Н), 56 показателям;
- степени задержки;
- параметры поведения;
- группа нервно-психического развития (5 групп).
Схема оценки нервно-психического развития ребёнка на втором году жизни:
- уровень его по ведущим линиям развития (С, Д, И, Ра, Рп, Н), 56 показателям;
- степени задержки;
- параметры поведения;
- группа нервно-психического развития (4 группы).
Схема оценки нервно-психического развития ребёнка на третьем году жизни:
- уровень его по ведущим линиям развития (С, Д, И, Ра, Н), 10 показателям;
- степени задержки;
- параметры поведения;
- группа нервно-психического развития (4 группы).
|
|
|
