Оценка нервно-психического состояния и развития школьников 7 – 15 лет

 

I. Эмоционально - вегетативная сфера

При опросе-беседе отмечать:

настроение - преобладает хорошее, ровное, устойчивое или отмечаются колебания настроения, повышенная плаксивость, раздражительность, тревожность, постоянное снижение настроения (особенно обращать внимание на фон настроения у школьников);

наличие страхов (темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, бабы-Яги, болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого пространства и т.д., ночных страхов).

 

Сомато - вегетативные проявления

Сон и аппетит без отклонений или нарушения сна: затрудненное засыпание, беспокойный сон, ночные кошмары, слоговорение, трудность пробуждения.

Нарушения аппетита: пониженный, повышенный, избирательный, извращенный, тошнота, рвота, связанные с едой.

Нарушение навыков опрятности: энурез (ночной., дневной), энконрез.

 

Вегето - дизэнцефальные проявления

Наличие головных болей: возникают при соматических заболеваниях, физических нагрузках или утомлении; бывает часто или редко, утром или вечером; боль диффузная, локальная, тупая, острая, приступообразная, чувство тяжести в голове, неопределенные ощущения.

Утомляемость: бывает часто или редко, связана с физическими нагрузками или психическими, снижение работоспособности.

Плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запахов, наличие головокружений, обмороков, тошноты.

 

II. Психомоторная сфера и поведение

 

Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное или отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, двигательная расторможенность, заторможенность, моторная неловкость, замкнутость, склонность к лжи, жестокость, недоброжелательное отношение к близким людям, негативизм.

Наличие навязчивых движений (тиков) и действий: моргание, нахмуривание лба, гримасничанье, подергивание плечами, шмыгание носом, приглаживание волос, навязчивый счёт, ритуалы (преимущественно у школьников).

Наличие патологических привычек: кусание ногтей, выдёргивание волос, онанизм, раскачивание головы или туловища (у дошкольников).

Речь: нормальная или наличие расстройств, заикание, косноязычие, дизартрия, мутизм и др.

 

 

III. Интеллектуальное развитие

Отмечается успешность усвоения школьных программ, наличие трудностей обучения вследствие плохой сообразительности, памяти, недостаточного внимания, нарушения выработки школьных навыков (чтения, письма, счета преимущественно у школьников 1-4 классов).

Память, внимание, мышление – приводим тесты.

 

Заключение: отмечать наличие-отсутствие отклонений по каждому из выделенных разделов. В случае наличия отклонений хотя бы в одной из психических сфер необходима консультация детских специалистов: детского педиатра, психоневролога, логопеда, психолога.

 

 

АНКЕТА

для выявления особенностей нервно-психического здоровья

и развития детей от четырех до шести лет.

 

1. Вегетативный статус

Сон - не спит в дневное время; спит беспокойно, чутко, медленно засыпает, с трудом просыпается, разговаривает, ходит во сне, скрипит зубами.

Аппетит - имеет много нелюбимых блюд, продуктов питания, снижен аппетит, отказывается есть в дошкольном учреждении, не умеет хорошо жевать, давится пищей.

Боли - в сердце, в животе, не связанные с определенными заболеваниями.

Повышенная потливость- общая или рук, ног; постоянная или в минуты волнения.

 

2. Эмоциональный статус

Постоянное пониженное настроение, частые колебания настроения, плаксивость, раздражительность. Резкое покраснение или побледнение, пятна на лице в острые эмоциональные моменты.

Страхи - боится темноты, животных, неизвестности, сказочных героев, начинать новое дело, медицинских осмотров, неправильно выполнить поручение взрослого, раздражителен и т.п.

 

3. Психомоторная стабильность

Энурез (дневной, ночной), постоянно или в связи с определенной ситуацией.

Энкопрез

Двигательная расторможенность (прыгает на месте без цели, особенно если волнуется, не может долго усидеть на месте, делает много лишних движений). Шумный, возбужденный, медлительный, заторможенный, долго одевается, убирает игрушки, ест.

Особенности личности: неэмоциональны; жесток в обращении с товарищами, животными; некритичный к своим поступкам, не понимает дистанции в общении со взрослыми.

Мышление и речь, моторика, внимание и память, социальные контакты оцениваются по спец. заданиям.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

 

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи

и подкожно - жировой слой

 

Кожа

 

Осмотр: цвет, чистота, наличие патологических изменений (сыпи, расчесы, ма­церация, рубцы, ангиомы, избыточно развитая венозная сеть и т.д.). При описании сыпи обратить внимание на количество, локализацию, размер, форму, цвет, симметричность элементов, исчезновение при надавливании на кожу и др.

Пальпация: влажность, эластичность, температура, чувствительность кожи, ха­рактер пальпируемых патологических элементов (плотность, болезненность, повыше­ние температуры над ними и др.).

 

Видимые слизистые оболочки и склеры

Осмотр слизистых оболочек: цвет, чистота, блеск, влажность, гладкость, нали­чие патологических элементов.

Осмотр склер: цвет (белый, голубоватый), наличие инъецированности сосудов.

Придатки кожи

 

Волосы: мягкие, жесткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).

Ногти: цвет, форма, патологические изменения (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стекла» и др.).

Особенности сальных и потовых желез (аспе, запах пота и др.)

 

Подкожно-жировой слой

 

Осмотр:

• развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);

• распределение (равномерное, неравномерное - со скоплением в определенных местах, по женскому/мужскому тину, патологическое);

• наличие отеков.

Пальпация:

• консистенция (плотность) подкожного жира;

• толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);

• пальпация отеков;

• тургор мягких тканей на внутренних поверхностях; плеча и бедра (удовлетвори­тельный, высокий, снижен).

Опорно-двигательный аппарат

 

Общий осмотр опорно-двигательного аппарата (проводится в положении лежа, стоя, в движении):

v телосложение (правильное, наличие деформаций скелета);

v поза (свободная, вынужденная, патологические изменения позы);

v походка (правильная, в соответствии с возрастом, устойчивая, нарушена, щадящая и др.);

v объем движений (полный, ограниченный);

v осанка (правильная, нарушена);

v визуально мышечный тонус (удовлетворительный, снижен).

 

КОСТНАЯ СИСТЕМА

 

Голова

 

Осмотр:

• форма (правильная округлая, индивидуальные особенности, патологические изменения);

• величина (соответствует возрасту, увеличена, уменьшена);

• осмотр лицевого черепа (симметричность глазных щелей, носогубных складок, ушных раковин, состояние переносицы, стигмы дисморфогенеза и др. отклонения);

• осмотр ротовой полости (прикус - правильный, неправильный; количество зубов, смена молочных зубов постоянными, имеются ли кариозные зубы, цвет эмали);

• «зубной возраст», его соответствие паспортному.

 

Пальпация костей черепа (плотность, болезненность, дефекты). Для детей 1-го года жизни описание швов и родничков черепа, характеристика большого родничка.

Перкуссия костей черепа (болезненность, характер перкуторного звука, его сим­метричность).

Окружность головы ____см (N по возрасту).

 

Грудная клетка

 

Осмотр:

• форма (цилиндрическая, плоская, коническая, неопределенная);

• выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, сглаженные);

• ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие);

• ход реберных дуг;

• величина эпигастрального угла (тупой, прямой, острый);

• положение лопаток (плотно прилегают к грудной клетке, выступают умеренно или отчетливо, «крыловидные» лопатки);

• соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;

• симметричность костных структур и межреберных промежутков;

• деформации (отсутствуют; если имеются - описать какие), патологические формы грудной клетки.

 

Пальпация:

• податливость и эластичность грудной клетки;

• целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина), болезненность при пальпа­ции и наличие патологических изменений.

 

Перкуссия:

· болезненность при перкуссии по ключицам, ребрам, грудине.

 

Окружность грудной клетки _____см (N по возрасту)

 

Позвоночник

 

Осмотр (спереди, сбоку, сзади):

• физиологические изгибы позвоночника (выражены умеренно, избыточно);

• плечи, углы лопаток и треугольники талии (симметричны, не симметричны);

• искривления позвоночника (отсутствуют; если имеются, то уточнить в каком отделе и в какую сторону).

 

Пальпация:

• линия, проведенная по остистым отросткам позвонков (прямая, искривленная);

• болезненность (отсутствует, имеется).

 

Движения (в полном объеме, ограничены, болезненны, безболезненны).

 

Конечности

Осмотр:

• верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации (отсутствуют, имеются); положение (вынужденное, свободное);

• нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации (отсутствуют, имеются); положение (вынужденное, свободное);

• соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп (пропорциональны, непропорциональны);

• свод стопы (выражен, не выражен - плоскостопие).

 

 

Пальпация:

• целостность костей конечностей, болезненность при пальпации, наличие патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга» и др.).

 

Измерение (при необходимости) окружностей конечностей на симметричных участках.

 

Суставы конечностей

 

Осмотр симметричных суставов:

• форма (правильная, имеется деформация, дефигурация);

• величина (одинаковая, разная; объем увеличен, не изменен и др.);

•.кожа над суставами (не изменена, изменена - описать изменения);

• отечность мягких тканей, сглаженность контуров (отсутствует, имеется).

Пальпация: определение болезненности, отечности, местного повышения темпе­ратуры, состояния кожи над суставами и др. путем сравнения симметричных суставов. Измерение (при необходимости} окружностей симметричных суставов, Движения активные и пассивные в суставах в полном объеме (ограничены), безболезненны (болезненны).

 

 

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр:

• развитие мышц умеренное (слабое, избыточное), соответствует (не соответствует) возрасту и полу;

• мышечный рельеф выражен (хорошо, умеренно, слабо, недостаточно);

• развитие мышц одинаково на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);

• визуально мышечный тонус достаточный (снижен). Оценка дается с учетом осанки, позы (стоя, сидя, лежа), состояния конечностей, живота, лопаток и др.

 

Пальпация:

• мышцы упругие (дряблые, вялые, напряженные, плотные), одинаково развиты на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);

• напряжение и расслабление мышц (тонус мышц) при пассивных движениях в конечностях соответствует (не соответствует) возрасту и полу;

• мышечная сила одинаковая (разная) на симметричных конечностях, соответствует (не соответствует) возрасту и полу.

 

Измерение (при необходимости) окружностей конечностей на симметричных уча­стках для подтверждения асимметрии мышц.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

 

Общий осмотр. При описании обратить внимание на:

· вынужденное положение;

· наличие локального или диффузного цианоза (постоянный, после физической нагруз­ки, непостоянный, уменьшается после дачи кислорода и т.д.);

· утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом

«барабанных палочек»), деформация ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол»);

· наличие кашля, его характер (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый и др.);

· наличие мокроты, ее характер (вязкая, густая, слизистая, гнойная и др.), количество;

· характер дыхания (спокойное, безшумное, шумное, «пилящее», стонущее, стридорозное, наличие дистанционных хрипов и др.).

 

Осмотр органов дыхания проводится последовательно сверху вниз:

• дыхание через нос (свободное, затрудненное);

• состояние носовых ходов, характер отделяемого из носа (слизистое, гнойное, геморрагическое и др.), его количество; состояние кожи вокруг крыльев носа (высыпания, мацерация, сухость);

• голос ребенка (тихий, громкий, звонкий, осиплый, афоничный и др.);

• осмотр зева, задней стенки глотки и миндалин (цвет и чистота слизистых оболочек, величина миндалин, состояние лакун и др.);

• форма грудной клетки (цилиндрическая, плоская, коническая и др.), указать патологические изменения;

• симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность участия их в акте дыхания.

 

Характеристика дыхания:

v тип дыхания;

v число дыханий за 1 минуту (N по возрасту);

v ритм (регулярный, нерегулярный, стабильный, меняющийся, наличие апноэ);

v глубина (определяется по экскурсиям грудной клетки - поверхностное, умеренной глубины, глубокое);

v соотношение вдоха и выдоха (правильное, измененное);

v соотношение частоты пульса и дыхания;

v участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий (отсутству­ет, имеется);

v наличие или отсутствие одышки, ее вид (инспираторная, экспираторная, смешанная).

v болезненность, локализация болезненных участков;

v голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослабленное, усиленное);

v симметричность кожно-подкожных складок на грудной клетке.

 

Измерение окружностей грудной клетки:

v при спокойном дыхании _____ см;

v на высоте глубокого вдоха _____ см;

v на высоте максимального выдоха ____ см;

v дыхательная экскурсия грудной клетки (по разнице предыдущих показателей) _____ см.

 

Перкуссия лёгких

 

Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки (звук яс­ный легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический и др.) с точным указанием границ измененного звука по межреберьям и топографическим линиям.

 

Топографическая перкуссия (определение границ легких)

 

Верхние границы

 

	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади

 

Нижние границы

 

Топографические линии	справа	слева
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

 

Подвижность нижнего края легких

 

	справа	слева
По задней подмышечной линии

 

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастным нормам, имеются откло­нения).

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов заднего средостения (описана в разделе «Органы кроветворения»).

Аускультация лёгких

 

Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки.

Указать:

• тип дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное и др.);

• звучность (дыхание умеренной звучности, ослабленное, усиленное);

• места выслушивания того или иного типа дыхания;

• графически изобразить тип дыхания.

 

При наличии патологически измененного основного дыхательного шума указать:

• патологический тип дыхания (жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхания и др.);

• точную локализацию по топографическим линиям и межреберьям;

• графически изобразить тип дыхания.

 

При наличии хрипов указать:

• их характер (сухие - высокие, низкие, музыкальные и др.; влажные - мелко-, средне- и крупно пузырчатые, звучные, незвучные и др.);

• постоянство, изменение после откашливания;

• отношение к фазам дыхания (на вдохе, на выдохе и т.д.);

• локализацию, распространенность, симметричность.

 

Указать, если имеются другие добавочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры и др,).

 

Определение бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (одинакова с обеих сторон, ослаблена, усилена с одной стороны и др.).

 

 

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр общий. При описании обратить внимание на:

· вынужденное положение;

· отставание в физическом развитии;

· диспропорциональность в развитии верхней и нижней частей тела;

· наличие отёков, их локализация, характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);

· наличие цианоза (отсутствует, если имеется - его характер: акроцианоз, диффузный, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т.д.);

· наличие одышки, ее вид;

· форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочка», «часовые стекла»).

 

Осмотр области сердца:

• наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);

• наличие пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации в области сердца и других областях).

 

Осмотр области сосудов:

• пульсация сонных артерий;

• пульсация и набухание шейных вен;

• патологические пульсации (отсутствуют, имеются - указать где);

• развитие венозной сети в различных областях (нормальное, избыточное, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);

• наличие симптомов нарушения периферического кровообращения (микроциркуляция) - бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз.

 

Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

• верхушечный толчок:

- локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии);

- сила (умеренной силы, ослабленный, усиленный);

- распространённость и площадь (ограниченный, разлитой);

- высота (невысокий, приподнимающий и др.);

• наличие сердечного толчка (отсутствует, если имеется, указать локализацию, площадь и силу);

• наличие эпигастральной пульсации;

• наличие пульсации не основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины);

• наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).

 

Пальпация периферических артерий и вен:

• определение пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы (описать наличие пульсаций, их силу, симметрич­ность; сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях);

• характеристика пульса на лучевых артериях:

- ритм (правильный, аритмия);

- частота за 1 минуту (N по возрасту);

- наполнение;

- напряжение;

- синхронность, наличие дефицита пульса;

• наличие капиллярного пульса (отсутствует, имеется);

• наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное рас­ширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).

 

Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бед­ренных артериях, сравнение и оценка показателей. Оценка АД на плечевых артериях по перцентильным таблицам с учетом возраста и пола, а также по расчетным формулам.

 

Перкуссия сердца (определение границ сердца)

Границы относительной тупости сердца

	N по возрасту
Правая
Левая
верхняя

 

 

Ширина сосудистого пучка ______ см.

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая _____________________________

Левая ______________________________

Верхняя ____________________________

 

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).

 

Аускультация сердца и сосудов

 

v Число сердечных сокращений за 1 мин. (N по возрасту).

v Характеристика тонов сердца:

- звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);

- ритм (правильный, неправильный - с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);

- характеристика тонов по 5 точкам аускультации (описать громкость каждого из тонов, усиление, ослабление, какой тон преобладает, наличие расщепления или раздвоения). В 1-ой и 4-ой точках дается характеристика I тона, во 2-ой и 3-ей - характеристика II тона;

- наличие дополнительных тонов (III, IV), систолического щелчка и др.

v Наличие шумов по точкам аускультации и в дополнительных точках и их характери­стика:

- место наилучшего выслушивания,

- продолжительность,

- связь с систолой или диастолой,

- тембр,

- громкость,

- проведение,

- динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе и выдохе и др.),

- предположение о функциональном или органическом характере шума.

v Аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в местах пальпации артериального пульса) - определяется наличие тонов, шумов.

v Аускультация яремных вен (шум «волчка»).

 

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Общий осмотр. При описании обратить внимание на:

· вынужденное положение;

· отставание в физическом развитии;

· пониженное питание;

· окраску кожи (бледность, серый оттенок, «синева» под глазами и др.) и наличие пато­логических элементов;

· наличие симптомов обезвоживания;

· наличие отёков;

· наличие внешних признаков асцита;

· при заболеваниях печени и желчевыводящих путей – желтуха, геморрагии, печёночные знаки и др.

 

Аппетит (сохранен, снижен, избыточный).

 

Осмотр ротовой полости (у детей до 8-10 лет проводится в конце исследования, но описывается в начале):

· слизистые оболочки полости рта (губы, углы рта, внутренняя поверхность губ, щек; твердое и мягкое небо, десны, подъязычное пространство) - описываются цвет, чистота, влажность, блеск, гладкость слизистых и патологические изменения (налеты, афты, изъязвления, кровоизлияния и др.);

· язык - окраска, влажность, наличие налета, состояние сосочкового слоя, патологические изменения (трещины, изъязвления и др.);

· состояние зубов: количество, наличие кариеса и других дефектов, санация зубов;

· запах изо рта (отсутствует, имеется).

Осмотр живота (проводится в положении лежа и стоя):

· величина (живот обычной величины, увеличен в объеме, запавший);

· форма (правильная; если измененная, то описать каким образом);

· симметричность (отделы живота симметричны, имеются отдельные выпячивания или втяжения);

· участие брюшной стенки в акте дыхания;

· наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и др.

 

Перкуссия живота:

· определение чувствительности (болезненности) в разных отделах живота;

· определение симптома Менбеля (болезненность в области проекции желудка);

· • определение характера перкуторного звука (кишечный тимпанит, укорочение, асимметрия и др.);

· • определение признаков асцита методами перкуссии и флюктации (выявлены, отсутствуют).

 

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация:

· напряжение мышц передней брюшной стенки - не выявлено, определяется (указать - общее или локальное);

· болезненность (локальная или общая) передней брюшной стенки (не выявлена, если определяется - уточнить локализацию и связать с областями проекции органов брюшной полости;

· наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за ее пределами и болевых точек (не выявлены, если определяются - уточнить локализацию);

· расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночные;

· наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезенки и др.).

 

Определение перитонеальных симптомов (с-м Щеткина-Блюмберга) и др.

 

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

· Пальпация отделов толстой кишки: сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной. Если пальпируются, то описывается их характеристика: название отдела, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, наличие урчания, характер поверхности.

Перед пальпацией поперечно-ободочной кишки предварительно определяют нижнюю границу желудка с помощью методов перкуссии, аускультоперкуссии или аускультоаффрикции или метода выявления шума плеска (перкуторная пальпация).

· Пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна).

· Пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная; указать - пальпируется ли привратник, луковица двенадцатиперстной кишки).

 

Аускультация живота:

· описание шума перистальтики кишечника (шум перистальтики не изменен, усилен, ослаблен, не выслушивается).

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограни­ченного выпячивания).

 

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П. Образцову

 

Топографические линии	Границы печени
верхние	нижние
Правая парастернальная
Правая срединно-ключичная
Правая передняя подмышечная
Передняя срединная -
По левой реберной дуге -

 

Перкуссия границ абсолютной тупости и определение размеров печени по М.Г. Курлову (определяются у детей старше 5 лет)

 

Топографические линии	Границы печени	Размеры печени, см печени, см	N по возрасту
верхние	нижние
Правая срединно-ключичная			I
Передняя срединная			II
По левой реберной дуге			III

 

Пальпация живота в области проекции печени:

· наличие болезненности в правом подреберье, эпигастральной области, точке желчного пузыря и зоне Шоффара;

· желчный пузырь (не пальпируется, пальпируется);

· наличие симптомов поражения печени и желчного пузыря (симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса и др.).

 

Глубокая пальпация печени по методу Н.Д. Стражеско (скользящая) и по методу В.П. Образцова. Описывается положение нижних границ печени по правой срединно-ключичной, передней подмышечной, парастернальной и срединной линиям (дается рас­стояние в см от края реберной дуги и мечевидного отростка).

Характеристика нижнего края: форма (острый, тупой, закругленный); консистен­ция (мягкий, умеренной плотности, очень плотный); контуры (гладкие, ровные, бугри­стость и др.); болезненность, наличие вырезок и др.

Оценка полученных данных по пальпации и перкуссии печени — границы печени соответствуют (не соответствуют) возрасту.

 

Поджелудочная железа

 

Наличие болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности: головка - правое подреберье и зона Шоффара; тело - эпигастральная область; хвост - левое подреберье и точка Мейо-Робсона.

Стул: регулярность, число испражнений за сутки, консистенция, форма, наличие патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов и др.

Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено, если выявлены – описать какие.

 

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

 

Осмотр. В описания следует обратить внимание на:

• цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность, серый оттенок и др.);

• состояние полости рта и зева;

• наличие геморрагической сыпи, ее характер;

• увеличение периферических лимфоузлов;

• увеличение и асимметрию живота, особенно области правого и левого подреберья;

• нарушение функций опорно-двигательного аппарата, изменения суставов.

 

Пальпация периферических лимфоузлов, печени и селезёнки

Пальпация периферических лимфоузлов: описать, какие группы лимфоузлов пальпируются, количество их в группе (до 3 - единичные, больше 3 - множественные) и другие характеристики.

 

Группы лимфоузлов	Кол-во в группе	Размер	Конси­стенция	Подвиж­ность	Болезнен­ность
Затылочные
Околоушные
Задние шейные
Передние шейные
Подчелюстные
Подбородочные
Надключичные
Подключичные
Подмышечные
Торакальные
Кубитальные
Паховые

 

Оценка полученных данных по пальпации лимфоузлов.

Исследование печени - описано в разделе «Органы пищеварения».

Пальпация селезенки: селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется (пальпируется). Если пальпируется, то описывается характеристика ее нижнего края: форма (острый, закругленный); консистенция (мягкий, умеренной плот­ности, плотный и др.); контуры (гладкие, ровные, бугристые и др.); болезненность.

 

 

Перкуссия селезёнки и внутригрудных лимфоузлов

Перкуссия селезенки по B.П Образцову

 

Параметры	Топографические границы	Размер, см
Поперечник (по среднеподмышечной линии)
Длинник (по X или IX ребру)

 

Оценка пальпаторных и перкуторных размеров селезенки.

 

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов

• наличие увеличения лимфоузлов переднего средостения (положительные симптомы чаши Философова и симптом Филатова);

• наличие увеличения лимфоузлов заднего средостения; положительные симптомы Кораньи (бифуркационные л/узлы), Аркавина (бронхопульмональные л/узлы), паравертебральное укорочение перкуторного звука (паратрахеальные л/узлы).

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр общий и локальный. В описании следует обратить внимание на;

• цвет кожных покровов (бледность, серый оттенок и др.);

• наличие отеков (одутловатость лица, пастозность и отечность век, общий отечный синдром-анасарка);

• поясничную область (наличие гиперемии, припухлости);

• увеличение объема живота;

• надлобковую область половых органов (сформированы правильно, неправильно, вы­явление воспалительных изменений).

 

Пальпация:

• наличие отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей, их характе­ристика; I

• почки в положении лежа и стоя не пальпируются (пальпируются); если пальпируются, то описывается их форма, величина, консистенция, подвижность, болезненность, характер поверхности;

• мочевой пузырь не пальпируется (пальпируется), область проекции безболезненна (болезненна); если пальпируется, то определяют, на сколько см выступает над уровнем симфиза,

• наличие болезненности в болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, рёберно-позвоночной и реберно-поясничной).

 

Перкуссия:

• перкуссия поясничной области - симптом Пастернацкого отрицательный (если положительный, то указать с какой стороны или с 2-х сторон).

• перкуссия мочевого пузыря (проводится после его опорожнения) - перкуторный звук тимпанический (притуплённый, тупой); при увеличении мочевого пузыря определяется уровень расположения его дна.

• перкуторные признаки асцита (отсутствуют, имеются).

 

Мочевыделение и характеристика мочи

 

Диурез (количество мочи за сутки), его оценка (соответствует возрасту, снижен, увеличен). Увеличение ночного мочевыделения (никтурия).

 

Характеристика мочеиспусканий (свободные, затрудненные; нормальной часто­ты, учащенные, редкие; безболезненные, болезненные; недержание и неудержание мо­чи, энурез и др.).

 

Моча - описывается цвет, прозрачность, наличие примесей, осадка, запах.

 

Заключение по результатам объективного исследования

 

Следует указать, со стороны каких органов и систем выявлены отклонения от воз­растной нормы и, по возможности, выделить основные клинические синдромы пора­жения.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Приводятся результаты лабораторных методов исследования (анализов крови, мочи, биохимического анализа крови, анализ кала и др.) при поступлении ребенка в стационар и в ди­намике (указать дату исследования). Для сравнения рядом приводятся возрастные нор­мативы. Следует дать оценку каждому показателю, затем сделать заключение по каж­дому анализу с выделением лабораторных симптомов и синдромов поражения, а также предположить возможные причины отклонений.

 

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Приводятся протоколы (описание) результатов инструментальных методов иссле­дования с заключением специалиста (R-граммы, УЗИ, ЭГДС, ЭКГ, ФКХ, ФВД и др.). Указать дату исследования. Сделать заключение по результатам исследований, указать имеется ли связь выявленных изменений с выделенными ведущими клиническими син­дромами.

 

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Заключение составляется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, кли­нического, лабораторного и инструментального обследования пациента с подр

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: