 |
Состояние больной в настоящее время
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Будко Валентины Алексеевны
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Хронический калькулезный холецистит, осложненный панкреатитом.
Сопутствующее заболевание:
Гипертоническая болезнь IIстадии, II степени, риск IV
Дата курации: 29 марта 2005 года
Куратор: студентка 404 группы
Проскурякова Е. Е.
2004 – 2005 учебный год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО Будко Валентина Алексеевна
ПОЛ женский
ВОЗРАСТ 70 лет
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ русская
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ замужем
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА г. Воронеж, пер. Приветливый, д.6
МЕСТО РАБОТЫ пенсионерка с 1996 года
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ 25,03,05
ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ Обострение холецисто-панкреатита
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ЖКБ, острый холецисто-панкреатит
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ Хронический калькулезный холецистит, осложненный панкреатитом
СОПУТСТВУЮЩИЙ
Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск IV
ДАТА КУРАЦИИ 29,03,05
ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы
На момент курации, при расспросе, больная предъявляет жалобы на тупые, умеренные, постоянные боли в эпигастрии справа, слева, посередине. Также больная предъявляет жалобы на головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тяжесть в затылке.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на однократную рвоту, тошноту, горечь во рту особенно в ранние утренние часы после погрешностей в диете.
История настоящего заболевания
25,03,05 в 00:05 больная была доставлена в стационар по скорой помощи с приступом острой интенсивной боли, опоясывающего характера.
Данный приступ начался 25,03,05 приблизительно в 15:00, когда больную стала беспокоить тупая, тянущая боль в правом подреберье, которая в последствии стала нарастать по интенсивности и иррадиировать в поясничную область и на переднюю брюшную стенку. С целью купировать приступ, больная прибегала к самолечению, которое заключалось в ограничении острой и жирной пищи; принятии лекарственных препаратов (ревалгин); больная пыталась принимать различные положения, которые могли бы облегчить боль. Вечером 25,03,05 больная вызвала бригаду скорой помощи, которая сделала инъекцию обезболивающих и спазмолитических препаратов и предложила госпитализировать ее. В приемном покое ГКБ №9 больная была осмотрена дежурным врачом, который купировал болевой приступ и госпитализировал курируемую в хирургическое отделение.
|
|
|
Со слов больной, заболевание началось в 1962 году, когда стали беспокоить непродолжительные (по 20-40 минут), малой интенсивности боли в правом подреберье, проявляющиеся после погрешности в диете (употребление в пищу острых, жирных блюд). Затем приступы начали проявляться чаще, примерно раз в полгода. В связи с этим, больная периодически проходила санаторно-курортное лечение в Ессентуках, санатории им. М.Горького.
Обычно, болевой приступ начинается с тяжести в правом подреберье, потом переходит на переднюю брюшную стенку. От очага возникновения, боль распространяется на поясничную область. Таким образом, боли часто принимают опоясывающий характер. Боль также усиливается при попытке больной сделать глубокий вдох (неудовлетворенность вдохом), в результате чего дыхание становится более частым и поверхностным. Возникновение приступов сама больная ни с чем не связывает. Последнее обострение 25,03,05 (причина настоящей гаспитализации).
История жизни
Больная родилась 03 марта 1935 года в г.Воронеже, в нормальной, здоровой семье. В детстве в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Болела скарлатиной. Училась хорошо, образование высшее. На работе физического или умственного перенапряжения, профессиональных вредностей нет. Жилищно – бытовые условия в течении жизни удовлетворительные. Питание преимущественно регулярное, отвечающее калорийности.
|
|
|
Из акушерско-гинекологического анамнеза: В 1959 году пациентка родила первого сына, в 1965 – второго. Обе беременности протекали нормально. Роды самостоятельные, без патологий. С 55 лет наступил климактерический период.
Анамнез вредными привычками не отягощен.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические и психические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
С 35 лет страдает гипертонической болезнью. Принимала в течении 15 лет клофелин, корвалол, резерпин. В настоящее время для купирования гипертонических атак принимает конкор.
В 1962 году была произведена операция аппендэктомия.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Выражение лица обычное, соответствует возрасту. Сознание ясное. Настроение ровное.
Обоняние, вкус, слух не изменены.
Все виды чувствительности сохранены, не изменены.
Телосложение нормостеническое.
Температура субфебрильная.
Окраска кожных покровов нормальная. Кожные покровы влажные; трещин, участков огрубления, acne vulgaris, фурункулеза нет. Эластичность кожи нормальная. Сыпь, шелушение, телеангиоэктазии, стрии отсутствуют. Подкожная клетчатка умеренного развития. В правой подвздошной области послеоперационный рубец.
Шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещаемая, поверхность гладкая.
Состояние мышечного аппарата удовлетворительное. Атрофий нет. Конфигурация суставов без изменений. Активные движения в суставах осуществляются в полном объеме.
Голос нормальный. Дыхание ритмичное, за 1 минуту осуществляется 18 дыхательных движений. При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации в спокойном состоянии и при глубоком вдохе выслушивается везикулярное дыхание.
|
|
|
Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный; на обеих руках пульс хорошего наполнения, ровный. Цианоза нет. Периферических отеков нет. Верхушечный толчок и сердечный толчок нормальной силы. Патологических дрожаний грудной клетки нет. Границы сердца слегка расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст.
Зев, глотка не гиперемированы. Десны, твердое и мягкое небо светло-розовой окраски. Язык суховатый, обложен белым налетом, отпечатков зубов на языке нет.
Живот нормальной конфигурации, не вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной и в правой подреберной областях.
Перитонеальные и аппендикулярные симптомы отсутствуют. Стул не изменен.
При перкуссии размеры печени по Курлову соответствуют верхней границе нормы. При пальпации нижний край печени мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая. См. описание в специальном статусе.
Припухлости в области почек нет, при ощупывании почки безболезненны, болей при поколачивании нет. Акт мочеиспускания не нарушен. Изменений со стороны половой системы нет.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
При перкуссии размеры печени по Курлову соответствуют верхней границе нормы, печеночная тупость есть. При пальпации нижний край печени мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.
Положительны симптомы Ортнера, Образцова, Захарьина; Каменчика, Керте, Бонде.
|
|
|
