 |
Результаты дополнительного
|
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
Общий анализ крови (28,03,05):
Эритроциты 5,0х1012/л
Гемоглобин 150 г/л
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 6,6х109/л
Скорость оседания эритроцитов 5
Эозинофилы 7%
Нейтрофилы палочкоядерные 3%
Нейтрофилы сегментоядерные 22%
Лимфоциты 8%
Общий анализ мочи:
Прозрачность прозрачная
Цвет соломенно-желтый
Относительная плотность 1016
Белок следы
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты 0-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови (28,03,05):
Аспартатаминотрансфераза 38 Е/л
Аллатаминотрансфераза 66 Е/л
Мочевина 4,6 ммоль/л
Амилаза 6,6 мг/сл
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
УМРС отр
Электрокардиографическое исследование:
Частота сердечных сокращений 77
PQ 0,15
QRS 0,06
QT 0,34
Заключение: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево
Рентгенологическое исследование брюшной полости (04,03,05):
Газа нет. В проекции печеночного изгиба толстой кишки 4-5 чаш Клойберга в виде неподвижных пузырей 2х2 – 2х3 см. В околопупочной области – тонкокишечная чаша Клойберга в виде «арки». В панкреато-ободочной кишке газ без уровней.
Заключение: Возможна частичная механическая тонкокишечная непроходимость
Ультразвуковое исследование брюшной полости (05,03,05):
Заключение: УЗ-признаки желчнокаменной болезни, осложнения обостренного хронического калькулезного холецистита – деструктивный острый холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании:
♦ жалоб больной на тупые, умеренные, постоянные боли в эпигастрии справа, слева, посередине. Учитывая, что болевой приступ начинается с тяжести в правом подреберье, потом переходит на переднюю брюшную стенку. От очага возникновения, боль распространяется на поясничную область. Таким образом, боли часто принимают опоясывающий характер. Боль также усиливается при попытке больной сделать глубокий вдох (неудовлетворенность вдохом), в результате чего дыхание становится более частым и поверхностным. Также на периодически возникающую тошноту, рвоту, горечь во рту особенно в ранние утренние часы после погрешностей в диете;
|
|
|
♦ того, что подобные приступы возникают в течение многих лет, учитывая благоприятное воздействие спазмолитиков, обезболивающих, желчегонных средств; госпитализацию, т.е. анамнез заболевания;
♦ специального статуса: положительны симптомы Ортнера, Образцова, Захарьина – симптомы холецистита; Каменчика, Керте, Бонде – симптомы панкреатита;
♦ дополнительных исследований: УЗ-признаки желчнокаменной болезни, осложнения обостренного хронического калькулезного холецистита – деструктивный острый холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы;
предварительный диагноз:
Хронический калькулезный холецистит, осложненный панкретитом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводится с:
Острым аппендицитом при подпеченочном расположении отростка
Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правосторонней почечной коликой
Дискинезией желчных путей
| Cимптом | Калькулезный холецистит в фазе обострения | Острый аппендицит | Язвенная болезнь | Почечная колика |
| Характер болей | В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье, в поясничную область | В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные | В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов | В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
| Прочие жалобы | Тошнота, рвота | Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка | Диспепсические симптомы | Возможна дизурия |
| Анамнез | Желчекаменная болезнь | Нет | Язвенная болезнь | Мочекаменная болезнь |
| Развитие | Обычно подострое | Острое | Чаще хроническое | Острое |
| Объективное обследование | Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Образцова, Захарьина. | Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация | Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует | Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
| Дополнительное обследование | УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови | Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении | Чаще без особенностей | Эритроцитурия |
|
|
|
Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.
При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Подтверждая поставленный ранее предварительный диагноз проведенной дифференциальной диагностикой с такими заболеваниями как острый аппендицит при подпеченочном расположении отростка, язвенная болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонняя почечная колика, дискинезия желчных путей, курируемая больна хроническим калькулезным холециститом, осложненным панкреатитом.
|
|
|
ПРОФИЛАКТИКА
С целью предупреждения повторного возникновения подобных болевых приступов больной рекомендовано:
♦ строгое соблюдение диеты с нормальным содержанием белков и углеводов, с некоторым ограничением жира, поваренной соли, которая должна быть механически и химически щадящей (стол №5а по Покровскому А.А., Самсонову М.А.). При наличии резко выраженных симптомов панкреатита – голод;
♦ ограничение употребления алкогольсодержащих напитков;
♦ моцион-ходьба (до 5-10 км);
♦ гимнастика общая и дыхательная;
♦ слепой тюбаж сернокислой магнезией или карлсбадской солью еженедельно;
♦ минеральные воды - Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Карлсбад, Ижевск, Славянск, Липецк- щелочные;
♦ грязелечение, физиотерапия;
♦ настроить больного на борьбу с курением;
♦ наблюдение участкового хирурга в поликлиническом приеме;
♦ холецистэктомия.
ЛЕЧЕНИЕ
На данном этапе, учитывая состояние больной, экстренных показаний к оперативному лечению не имеется.
Консервативно:
Купирование болевого синдрома
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Дополнительно возможно применение
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
После купирования болей:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день
Купирование воспалительного процесса
Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
Дезинтоксикация
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)
+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml
+ Sol Novocaini 2% - 10 ml
ПРОГНОЗ
При прогрессировании заболевания (усиление и учащение болей, резкий подъем температуры, изменения в лабораторных анализах крови, мочи, изменение биохимического анализа крови, появлении симптомов перитонита и т.д.) необходимо оперативное лечение.
|
|
|
Летальность после операции колеблется в широких пределах в зависимости от сроков операции (об этом уже сказано) возраста больных, осложнений. В среднем она колеблется от 4 до 10%, у пожилых- 10-26%, В ГКБ №9 г. Воронежа общая летальность составляет 4,5%, у лиц, старше 60 лет, 18,6%,.
Отдаленные результаты (по Петровскому)
| Всего | Неосложненные | Осложненные | |
| Хорошие | 76,8 | 90,5 | 66,1 |
| Удовлетворительные | 16,4 | 7,9 | 23,2 |
| Плохие | 6,8 | 1,6 | 10,7 |
Калькулезным холециститом страдают от 10 до 20% всего населения земного шара, каждый четвертый. Последние годы отмечается заметное учащение холециститов (более чем на 30%), среди всех острых заболеваний органов брюшной полости он занимает 2-3 место, а по некоторым последним статистикам даже первое место, составляя 20-25% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Учитывая состояние, возраст, отсутствие сопутствующей патологии, прогноз для данной больной в отношении дальнейшего развития заболевания, трудоспособности, жизни прогноз относительно благоприятный.
ЭПИКРИЗ
Больная Будко Валентина Алексеевна поступила в общее хирургическое отделение ГКБ №9 г.Воронежа по скорой помощи 25,03,05 с диагнозом обострение холецисто-панкретита. Жалобы в момент поступления на: тупые, умеренные, постоянные боли в эпигастрии справа, слева, посередине; на однократную рвоту, тошноту, горечь во рту. Боли имели опоясывающий характер, иррадиировали в поясничную область, усиливались при вдохе. Также учитывая жалобы на головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тяжесть в затылке.
На основании клиники, анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования и лабораторных данных поставлен клинический диагноз: Хронические калькулезный холецистит, осложненный панкреатитом. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск IV.
На фоне проводимой медикаментозной терапии, появилась положительная динамика в развитии заболевания и улучшение состояния больной.
Прогноз относительно жизни и относительно выздоровления благоприятный.
Больной рекомендован тщательный контроль за своим состоянием и лечением, соблюдение диеты, строго соблюдать соответствующий режим и наблюдение в поликлинике по месту жительства.
Подпись куратора__________________
/Проскурякова Е.Е./
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1986
2. Яхонтова О.И. и др. Дифференциальный диагноз основных синдромов заболеваний внутренних органов. СПб.: Издательство ДЕАН, 2002
3. Большая медицинская энциклопедия. (записана на CD диске)
|
|
|
4. Электронная медицинская библиотека. (на основе серии книг «Зарубежные практические руководства по медицине»)
5. Бочков Н.П., Насонова В.А. по ред. Палеева Н.Р. Справочник врача общей практики. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002, Т.1
6. Бочков Н.П., Насонова В.А. по ред. Палеева Н.Р. Справочник врача общей практики. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002, Т.2
7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, 2002,Т.1
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Новая волна, 2002,Т.2
9. Китаева Р.И. Фармакология. Изд-во ВГУ, 2003
10. Лекционный материал кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2004-2005 учебный год
11. Методический материал кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2004-2005 учебный год
|
|
|
