 |
Осмотр заболевшего участка ( status localis morbi)
|
|
|
|
ГБОУ ВПО
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
Лечебный факультет
Кафедра общей хирургии
История болезни
| Факультет: | Лечебный |
| Группа: | №72 |
| Куратор: | Окишев Артём Вячеславович |
| Преподаватель: | Клишин Иван Михайлович |
Москва 2012г.
Паспортная часть
Фамилия Имя Отчество: П.П.Б.
Возраст: 27 лет.
Пол: мужской.
Семейное положение: женат
Место рождения: г.Москва
Место проживания: г. Москва.
Профессия: страховой агент
Дата поступления: 10.04.12
Клинический диагноз: Правосторонняя косая паховая грыжа
Операция: пластика пахового канала по Бассини под общим наркозом, дата: 16.04.12
Послеоперационные осложнения: отсутствуют
Дата выписки: 20.04.2012
Жалобы при поступлении:
ü Выпячивание в правой паховой области, сопровождающееся тянущей, сдавливающей болью при выполнении физической нагрузки.
История заболевания (Anamnesis morbi):
Основное заболевание:
В ноябре 2011 после резкой тяжёлой физической нагрузке почувствовал дискомфорт в паховой области. Через несколько дней появилось выпячивание, беспокойства и болей не вызывало, со временем оно увеличивалось в размерах и стало доставлять дискомфорт при вождении автомобиля. С февраля 2012 года присоединилась тянущая, сдавливающая боль при совершении физической нагрузки. В марте 2012 при плановом медицинском осмотре на приёме хирург предположил наличие правосторонней паховой грыжи и выписал направление на госпитализацию. Далее пациент самостоятельно обратился в Госпиталь ветеранов войн №2,далее был госпитализирован в хирургическое отделение. Больной находится под наблюдением в стационаре. Было проведено консервативное симптоматическое лечение – спазмолитики + неопиоидные анальгетики.На момент осмотра больной болей не чувствует.
|
|
|
История жизни (Anamnesis vitae):
Родился в срок в 1985 году, первым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 25 лет, здорова; возраст отца 27 лет, здоров). Вскармливался молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование высшее профессиональное.
Семейный анамнез: Женат. Живет с женой в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (3-4 раза в день).
Курит в среднем по полпачки в день. Употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРВИ – не часто.
Аллергологический анамнез: Кожные аллергические сыпи, ангионевротический отёк (отек Квинке), крапивницу, сенную лихорадку, анафилактический шок при приеме различных пищевых и лекарственных веществ отрицает.
Наследственность: Мать – 52 года. Здорова. Отец - 54 года. Здоров.
Настоящее состояние:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 177 см. Вес 70 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 22,3 кг/м2.
Кожный покров: Розовой окраски. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.. Окраска видимых слизистых - розовая.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита средне, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 2 см, над трёхглавой мышцей плеча – 1 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.
Лимфатическая система: Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, один справа и два слева, размером до 0,7 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Симптом флуктуации отрицательный.
|
|
|
Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.
Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.
Окружность суставов на момент осмотра:
| Суставы | Правый | Левый |
| Локтевой | 26 см | 26 см |
| Лучезапястный | 17 см | 17 см |
| Коленный | 39 см | 39 см |
| Голеностопный | 23,5 см | 23 см |
Система дыхания:
Жалобы: на момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы дыхания, не выявлено.
Осмотр верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Голос тихий, чистый. Осиплости нет. Кашля нет. Гортань расположена срединно.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа, по форме ближе к цилиндру, надключичные и подключичные ямки сглажены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, угол Людовика отсутсвтует, эпигастральный угол = 900, рёбра в боковых отделах имеют косое направление. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 16 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки: В покое – 89 см. При глубоком вдохе – 93 см. При глубоком выдохе – 87 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 6 см.
Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: определяется с одинаковой силой над симметричными отделами лёгких. Очаговых изменений голосового дрожания не выявлено.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная: перкуторный звук ясный лёгочный, одинаковый над симмертичными отделами легких. Очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
|
|
|
Топографическая:
| Верхняя граница лёгких | ||||||||||
| Справа | Слева | |||||||||
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 4 см выше уровня ключицы | ||||||||
| Сзади | На уровне остистого отростка СVII | На 0,5см выше остистого отростка СVII | ||||||||
| Поля Кренига | 7 см | 6,5 см | ||||||||
| Нижняя граница лёгких | ||||||||||
| Линии | Справа | Слева | ||||||||
| Окологрудинная | V м/р | - | ||||||||
| Срединно-ключичная | VI м/р | - | ||||||||
| Передняя подмышечная | VII м/р | VII м/р | ||||||||
| Средняя подмышечная | VIII м/р | VIII м/р | ||||||||
| Задняя подмышечная | IX м/р | IX м/р | ||||||||
| Лопаточная | X м/р | X м/р | ||||||||
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка ThXI | На уровне остистого отростка ThXI | ||||||||
| Подвижность нижнего края лёгкого | ||||||||||
| Линии | Справа | Слева | ||||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |||||
| Срединно-ключичная | 2 см | 2 см | 4 см | - | - | - | ||||
| Средняя подмышечная | 3 см | 2 см | 5 см | 3 см | 2 см | 5 см | ||||
| Лопаточная | 2 см | 2 см | 4 см | 2 см | 2 см | 4 см | ||||
Аускультация лёгких: Основной дыхательный шум представлен везикулярным дыханием над всей поверхностью обоих легких. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения:
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию кровообращения, не выявлено.
Осмотр сердечно-сосудистой системы:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.
|
|
|
Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).
Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости 12 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.
Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).
Конфигурация сердца: нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.
Левая: на 3 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см.
Аускультация:
I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 72 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.
II точка аускультации: II тон сохранен, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.
III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.
IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона).
V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.
Шумы сердца не выслушиваются.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.
Исследование пульса:
Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.
Ритм правильный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.
Артериальное давление 120/70 мм рт ст (измерено на правой руке в положении сидя).
Система пищеварения.
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы пищеварения, не выявлено.
Исследование органов пищеварения:
Исследования полости рта:
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны в норме. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
|
|
|
Исследование живота:
Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. При натуживании в правой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.
Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Пальпация живота:
Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмерга отрицательный В области белой линии обнаружен дефект - при напряжении образуется выпячивание- 9см в диаметре, при надавливании уходит в дефект апоневроза по белой линии.
Глубокая пальпация живота.
Сигмовидная кишка. В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется участок цилиндрической формы, плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 3 см, смещаемый на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий, безболезненный.
Слепая кишка. В правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости пальпируется участок слепой кишки в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.
Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.
Исследование печени:
Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости |
| Окологрудинная | V м/р | На 2 см ниже края реберной дуги | 12 см |
| Срединно-ключичная | VI м/р | Нижний край реберной дуги | 11 см |
| Передняя подмышечная | VII м/р | На уровне Х ребра | 10 см |
| Граница левой доли печени | Выступает на 1 см за левую окологрудинную линию по краю левой рёберной дуги |
Перкуссия печени по Кулову:
| 1 размер (прямой) | 2 размер (прямой) | 3 размер (косой) |
| 11 см | 10см | 8 см |
Пальпация печени: нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный при пальпации.
Исследование желчного пузыря: чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги) отсутствует. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.
Исследование селезёнки
Перкуссия селезёнки: г раницы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – на уровне XI ребрф\а. Поперечник селезёнки 6 см. Длинник селезёнки 8 см
Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.
Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено
Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.
Эндокринная система.
Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.
Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 38 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные
Нервно-психическая сфера
Жалобы: жалоб, указывающих на патологию нервно-психической сферы, не выявлено
Осмотр: правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события не снижена. Мышление не нарушено.
Осмотр заболевшего участка (status localis morbi)
Осмотр: в паховой области справа при натуживании видно выпячивание овальной формы размером 5×5 см в диаметре. В окружающей паховой области и в области гипогастрия других патологических изменений нет. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, но полностью самостоятельно не уходит. В вертикальном положении увеличивается.
Пальпация: припухлость мягкой консистенции, безболезненна. При глубокой пальпации больной испытывает неприятные, болезненные ощущения. В клиностатическом положении выпячивание уменьшается в размерах, легко вправляется в брюшную полость, при этом пальпируется расширенное кольцо пахового канала. Входные ворота грыжевого мешка располагаются в проекции поверхностного кольца пахового канала. Симптом кашлевого толчка положительный. Регионарные лимфатические узлы безболезненны, не увеличены.
Перкуссия: при перкуссии над выпячиванием перкуторный звук тимпанический, выше и короче, чем над областью живота выше выпячивания.
Аускультация: над выпячиванием выслушивается перистальтика кишечника.
|
|
|
