 |
VII. Данные лабораторных И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ методов исследования
|
|
|
|
В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования проведенных пациенту в стационаре от момента поступления до момента курации. Краткие данные излагаются в разделе «история настоящего заболевания», в этом разделе полностью описываются проведенные исследования и интерпретируются полученные данные. При нескольких одинаковых исследованиях (лабораторных показателей) указывается их динамика.
VIII. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНОГО, ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя все имеющиеся клинические данные (жалобы, анамнез, физикальные данные, лабораторные показатели), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве. (Приложение №4.).
Если выявленные у пациента патологические синдромы позволяют, то формулируется клинический диагноз пациента (если данная нозология не изучалась в курсе общей хирургии, то формулировка диагноза не требуется).
ПРИМЕЧАНИЕ:
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать:
1. развернутый диагноз основного заболевания:
· название заболевания;
· клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
|
|
|
· характер течения;
· стадии, фазы, степень активности процесса;
· степени функциональных расстройств или тяжести заболевания;
2. диагноз осложнений основного заболевания;
3. развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится обоснование клинического диагноза:
1. Проанализировать основные жалобы и анамнез больного, чтобы сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.
2. Провести ссылку на обоснование выявленных у пациента синдромов, не повторяя их подробно и обосновать с их помощью основной диагноз больного.
3. Отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, подтверждающие диагноз.
Подпись студента.
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. Указывается и обосновывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, которые пациенту не проводились в стационаре или необходимо повторить исследование в динамике.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнения (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение).
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
|
|
|
Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Указать лечение направленное как на общее состояние пациента, так и воздействующее на местный патологический очаг.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:
1. Этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска (например, антимикробные средства и т.д.);
2. Патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);
3. Симптоматическое лечение.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, ФТЛ, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
Описываются все возможные способы оперативного лечения данной патологии (название операции, ход).
ДНЕВНИКИ.
Фиксируется дата осмотра. Температура.
Жалобы без детализации(динамика)
St. presents et objections. Общее состояние. Уровень сознания. Тоны сердца ________________. Пульс –удара в 1 минуту. Характеристики пульса. АД -_______ Дыхание. Хрипы – есть, нет, характеристика. Перкуторно –легочной звук. Живот. Почки. Селезенка.
St. Localis.
Этапный эпикриз.
Ф.И. О пациента год рождения. Находится на лечении в ____________ отделении с ______________ по __________________.
Диагноз: ______________________________________________.
Обратилась число, время с жалобами на
Ан. Заболевания.
|
|
|
