Сестринская карта хирургического пациента

 

 

Студента (ки) ______ группы ______________ курса

34.02.01 Сестринское дело

 

__________________________________________________________________

(ФИО)

 

Ф.И.О. _______________________________________________ группа_________________

Название ЛПУ________________________________________________________________

Отделение_____________________________________________палата_________________

Дата поступления______________________________________время__________________

Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, пешком в сопровождении (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________

1. Ф.И.О. пациента(ки)______________________________________________________

пол_______________возраст________________

1. Домашний адрес, телефон_________________________________________________

_______________________________________________________________________

1. Место работы___________________________________________________________
2. Индивидуальная непереносимость_________________________________________
3. Группа крови________________________резус-фактор________________________
4. Направлен в ЛПУ по экстренным показаниям, да, нет, через ___________часов

после начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)

1. Врачебный диагноз

- основное заболевание_____________________________________________________

- сопутствующее заболевание________________________________________________

- осложнения______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Сестринский диагноз _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование.

1. Жалобы_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Источник информации ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Анамнез заболевания______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Аллергоанамнез __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Наследственность_________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Перенесенные заболевания и операции (вид обезболивания)_____________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Эпидемиологический анамнез ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Привычные интоксикации _________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Профессионально - производственные условия ________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

10. Способность к удовлетворению физиологических потребностей _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Способность к самообслуживанию_________________________________________

__________________________________________________________________________12. Взаимодействие с членами семьи__________________________________________

__________________________________________________________________________13. Отношение к процедурам_________________________________________________

__________________________________________________________________________

Объективное исследование пациента

1. Общее состояние_________________________________________________________

2. Сознание ________________________________________________________________

3. Положение в постели _____________________________________________________

4. Телосложение ___________________________________________________________

5. Рост____________________________________Вес_____________________________

6. Состояние кожи и слизистых оболочек_______________________________________

- цвет________________________тургор_______________влажность________________

- дефекты__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1. Оценка состояния раны___________________________________________________

- вид_________________________локализация__________________________________

- размер _________________признаки воспаления________________________________

- наличие отделяемого ____________________вид повязки________________________

8 Костно-мышечная система _________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Методы исследования	Конечности
Правая	Левая
Состояние кожи (цвет, дефект)
Форма
Локальная болезненность
Местная температура
Характеристика пульса
Сосудистый рисунок
Отек
Деформация
Крепитация
Длина
Объем

 

1. Дыхательная система:

-ЧДД_______________________________________

- одышка___________________________________________________________________

- кашель___________________________________________________________________

- наличие мокроты, ее характер______________________________________________

10. Сердечно – сосудистая система:

- пульс: левая рука ____________________правая рука__________________________

11. Система органов пищеварения и брюшной полости _________________________

- осмотр полости рта, зева___________________________________________________

-осмотр живота____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

-функционирование мочевого пузыря__________________________________________

__________________________________________________________________________

13. Эндокринная система:

- видимое увеличение щитовидной железы_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Нервная система:

- психическое состояние _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

- вегетативная нервная система _______________________________________________

__________________________________________________________________________

- зрачковые рефлексы________________________________________________________

- нарушения походки _______________________________________________________

- тремор___________________________________________________________________

- парезы, параличи _________________________________________________________

15. Данные лабораторных и инструментальных исследований______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринский диагноз _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дневник сестринского наблюдения

Ф.И.О. пациента _________________________отделение_____________палата_______

№

Параметры

Дата/день наблюдения

день

день

день

день

день

день

день

день

день

день

день

день

Режим

Положение в постели

Сознание

Настроение

Сон

Кожа (цвет, влажность, дефект)

Состояние раны, повязка

Наличие отеков

Пульс

АД

ЧДД

Температура тела (утро, вечер)

Диета

Аппетит

Стул

Мочеиспускание

Осложнения при введении лекарств

Приоритетная проблема

План реализации

Оценка

Выводы о результатах наблюдения

Время заполнения

Подпись

 

Заключение преподавателя_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата____________________________________Подпись________________________

Приложение 7

Перечень манипуляций, выносимых на дифференцированный зачет

	1. Порядок подготовки пациента к диагностическим исследованиям: - рентгеноскопии желудка; - холецистографии; - ирригоскопии; - ректороманоскопии; - фиброгастроскопии; - бронхоскопии; - лапароскопии; - УЗИ брюшной полости; - обзорной урографии; - внутривенной урографии.
	4. Техника подачи увлажнённого кислорода.
	5. Алгоритм оказания помощи пациенту при: - рвоте; - метеоризме; - почечной колике; - печёночной колике; - острой задержке мочи; - задержке газов; - прободной язве; - желудочном кровотечении; - остром холецистите; - аппендиците; - ущемлённой грыже; - наружном кровотечении; - переломах; - вывихах; - ЧМТ; - шоке.
	6. Техника постановки клизм: - очистительной, - лечебной, - масляной, - сифонной.
	7. Техника введение газоотводной трубки.
	8. Техника кормления тяжелобольных.
	9. Проведение профилактики пролежней.
	10. Техника выполнения всех видов инъекций: - в/м - в/в - п/к
	11. Порядок надевания стерильной операционной одежды.
	12. Приготовление стерильного стола. 13. Алгоритм предстерилизационной очистки инструментария. 14. Дезинфекция: виды, современные дезсредства.
	15. Составление набора инструментов для: - первичной хирургической обработки ран; - трепанации черепа; - ампутации конечностей; - скелетного вытяжения; - ревизии брюшной полости; - трахеостомии; - плевральной пункции; - спинномозговой пункции; - венесекции.
	16. Техника наложения и снятия повязок: - бинтовых; - гипсовых; - пластырных; - клеоловых; - герметизирующих (окклюзионных); - косыночных; - чепца; - уздечки; - на один глаз, на оба глаза; - колосовидных на плечевой сустав; - черепашьей (на локоть, колено); - перчатки; - восьмиобразной на коленный сустав; - на культю; - Дезо.
	17. Техника наложения транспортных шин.
	18. Подготовка и техника наложения: - гипсовой лангеты, - повязок, - шины Беллера.
	19. Техника наложения бандажа, суспензория.
	20. Техника взятия крови для определения: - группы крови, - резус фактора
	21. Техника проведения пробы: - биологической; - на групповую совместимость - на резус – совместимость;
	22. Порядок подготовки постели послеоперационному больному
	23. Порядок соблюдения безопасности при контакте с биологическими жидкостями: (кровь, моча, мокрота, отделяемое ран).
	24. Техника обработки рук: - социальная, - гигиеническая, - хирургическая.
	25. Проведение контроля стерильности.
	26. Техника сбора отделяемого раны для посева на: - флору; - чувствительность к антибиотикам.
	27. Порядок проведения утреннего туалета больного: уход за полостью рта, волосами, глазами, ушами.
	28. Техника применение грелки, пузыря со льдом.
	29. Техника подсчета: - пульса; - ЧДД; - измерение АД. 30. Техника проведения термометрии.

 

⇐ Предыдущая123456

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: