 |
Исследование желудочного содержимого
|
|
|
|
Лекция
2006 год
Методы обследования в терапии.
Субъективное и объективное обследование.
Предметом обследования является пациент и его ближайшее окружение, препятствия и потенциальные возможности семьи в преодолении проблем, связанных с болезнью.
Обследование пациента является самостоятельным, специфическим и не может подменяться врачебным, т.к. у врача и у медицинской сестры различные цели.
Задача – максимально облегчить состояние пациента, поддержать его умение заботиться о себе.
Цель – формирование информационной базы данных о пациенте в момент обращения за помощью.
Источники информации:
• расспрос пациента и его немедицинского окружения
• физическое (объективное) исследование пациента
• знакомство с медицинской картой пациента
• информация от врача и других медицинских работников
• чтение медицинской литературы по уходу
Методика сестринского обследования включает как субъективное, так и объективное обследование пациента.
Субъективное обследование – это информация, поступающая со слов пациента и его немедицинского окружения.
Объективную информацию получают в результате осмотра пациента, беседуя с медицинским персоналом, изучая медицинскую документацию.
Субъективное обследование
Необходимые условия:
• профессиональная компетентность, навыки наблюдения, общения и т.п.
• доверительная обстановка, достаточное время
• конфиденциальность
• участие пациента и если, необходимо, других лиц
• участие других медицинских работников
Субъективное обследование включает:
• жалобы пациента в момент опроса
• историю заболевания
• историю жизни
|
|
|
• выявление потребностей, удовлетворение которых нарушено
• выяснение причин трудностей в удовлетворении той или иной потребности
• выявление настоящих и потенциальных возможностей пациента в удовлетворении тех или иных потребностей
Приступая к обследованию пациента, объясните ему цели обследования. Исследуйте показатели каждого вида повседневной жизнедеятельности методами наблюдения, осмотра, расспроса, пальпации. Уточните, что пациент считает для себя нормальным, в повседневной жизни, и какая нужна помощь, выясните, в какой степени нынешнее состояние здоровья ограничивает его возможности самообслуживания. Определите ожидания пациента и его семьи от лечебного учреждения. Определите явные и скрытые (учащённый пульс) проблемы пациента и его потребности в уходе.
Жалобы – могут быть основными и второстепенными. Выяснение жалоб даёт представление об особенностях проявления данной болезни, иногда только по жалобам можно сразу заподозрить то или иное заболевание. Больные не всегда могут чётко рассказать о своих недомоганиях, поэтому следует учитывать их развитие, знание.
История болезни
1. Когда началось заболевание, с каких симптомов, обязательно постараться выяснить причину.
2. Как началось заболевание – остро или постепенно.
3. Как протекает заболевание: т.е. динамику, когда обратился к врачу, как часто обращается к врачу, вызывает скорую помощь, лечится стационарно.
4. Какое проведено лечение, его результат.
5. Какое проведено исследование, их данные.
История жизни
1. Сначала спрашивают о родителях и близких родственниках, чем болели, т.е. выясняют наследственность.
2. Где родился, как рос и развивался (когда начал ходить и говорить).
3. Жилищно-бытовые условия.
4. Условия труда, профессиональные вредности, профессию.
5. Характер питания (регулярность, качественный состав).
6. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).
|
|
|
7. Перенесённые заболевания, в т.ч. операции.
8. Сексуальная жизнь.
9. У женщин собирают гинекологический анамнез (начало менструаций, их длительность, периодичность, беременности, количество родов, как они протекали, время наступления менопаузы, как протекал климактерический период (появление приливов, сердцебиения, повышение АД, раздражительность).
10. Аллергологический анамнез – были ли реакции на приём лекарств, пищевых продуктов, химические вещества, шерсть, пыль и т.п.
11. Эпиданамнез
Объективное обследование
Начинается с общего осмотра, им приходится пользоваться в повседневной практике, поэтому необходимо хорошо знать какие симптомы или данные о состоянии пациента можно получить путём внешнего осмотра.
Условия проведения:
обследование должно проводиться при рассеянном свете или лампе дневного света, источник света должен находиться сбоку, т.к. более рельефно выделяются контуры различных частей тела, сыпь и т.д.;
проводить осмотр необходимо внимательно, последовательно;
сочетать доверительную беседу с проведением общего осмотра;
прикасаться к пациенту только тёплыми, чистыми руками;
не допустимы посторонние запахи – духи, табак.
Общий осмотр.
Это первый этап объективного осмотра. Он помогает установить много ценных симптомов: желтушность кожных покровов, цианоз, набухание шейных вен и другое.
При общем осмотре определяют:
- Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)
- Состояние сознания:
ясное
помраченное: равнодушие пациента к своему состоянию, даёт запоздалые ответы на вопросы
ступор (оцепенение): пациент находится в глубоком сне, при выведении из этого состояния он даёт ответы, но неосмысленные
сопор (глубокое оглушение бессознательное состояние, но рефлексы сохранены
кома: отсутствует сознание и угнетены все жизненно важные функции организма.
- Осмотр лица: дат много информации так при лихорадке – гиперемия лица, блеск глаз, при сердечной недостаточности – цианоз, одутловатость лица.
- Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек:
цвет кожных покровов и видимых слизистых (бледность, гиперемия, цианоз, желтуха)
пигментация (загар, веснушки, проч.)
|
|
|
сыпь
рубцы
сухая или влажная кожа
5. Определение отёков: места расположения отёков (лицо, стопа, голени)
цвет кожи над отёками (бледный, синюшный)
6. Телосложение (нормостенический, астенический, гиперстенический)
7. Определение лимфатических узлов: в норме лимфатические узлы не пальпируются, они могут быть увеличены только при патологии (заболевания крови, злокачественные заболевания, воспалительные заболевания).
8. Костно-мышечная система: обратить внимание на степень развития мышечной системы, тонус мышц. Осматривают также суставы: отмечают форму, состояние кожи над ними, деформации.
При проведении объективного обследования используют кроме визуального метода также:
пальпацию (ощупывание)
перкуссию (выстукивание)
аускультацию (выслушивание).
Пальпация – в основе пальпации лежат осязательные ощущения, получаемые при соприкосновении руки с той или иной областью тела или подлежащим внутренним органом (печень, сердце).
Правила пальпации:
исследующий сидит справа от пациента
руки должны быть сухими и тёплыми
пальпацию надо проводить мягко, чтобы не вызвать неприятных ощущений и напряжение мышц брюшной стенки
С помощью её можно получить сведения о состоянии кожи (влажность), температуру, эластичность, степень развития подкожной клетчатки, состояния лимфатических узлов, отёки, болезненность суставов, мышц. Различают поверхностную и глубокую пальпацию живота, чаще этот метод применяется при обследовании органов брюшной полости. При поверхностной пальпации определяют участки болезненности, напряжение мышц брюшной стенки. С помощью глубокой пальпации определяют места расположения органов, изменение их формы и размеров, наличие опухолей в брюшной полости.
Перкуссия.
Метод заключается в постукивании о поверхности тела пациента с тем, чтобы по особенности звука судить о состоянии исследуемого органа. Перкуссия бывает прямой (непосредственной) – постукивают пальцем непосредственно по телу и непрямой (опосредованной) – постукивают пальцем по другому пальцу.
|
|
|
Физическая основа метода заключается в том, что при ударе пальцем возникают колебания, которые распространяются в виде звуковой волны и воспринимаются нашим ухом как определённый звук.
Различают два вида перкуссии – сравнительную и топографическую. Сравнительная перкуссия – её проводят попеременно на симметричных участках грудной клетки или передней брюшной стенки. Она применяется для выявления патологических процессов в грудной клетке или брюшной полости. Задача топографической перкуссии – определение границ, размеров и конфигурации органов или патологического образования.
Аускультация.
Метод основан на выявлении ряда звуковых явлений, возникающих в некоторых органах как отражение в них физиологических и патологических процессов.
Различают прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную) аускультацию.
Прямая – непосредственное прикладывание уха к тому или иному участку тела, в настоящее время не применяется.
Непрямая аускультация проводится с помощью фонендоскопа.
При аускультации лёгких выслушиваются шумы в период вдоха и выдоха, обусловленные движением воздуха по трахеи, бронхам, бронхиолам. У здорового человека выслушивается везикулярное дыхание (слышен полностью вдох и 1/3 выдоха). При заболеваниях дыхательной системы можно выслушить бронхиальное дыхание, жёсткое дыхание, ослабленное, а также при скоплении в бронхах секрета появляются хрипы. Они возникают вследствие завихрения воздуха и колебаний нитей слизи в просвете бронхов. Если мокрота жидкая, то хрипы называют влажными, при вязкой, густой мокроте, при сужении бронхов (бронхоспазм) – сухие. Влажные хрипы могут быть мелко- и крупнопузырчатыми из-за диаметра бронха, а сухие – в крупных бронхах – жужжащие, в мелких – свистящие.
При воспалении лёгких – крупозная пневмония появляются крепетирующие хрипы, а при воспалении плевры – определяется шум трения плевры из-за отложений фибрина на её поверхности.
При аускультации сердца выслушиваются 2 тона сердца, которые обусловлены движением клапанов сердца и колебаниями стенок желудочков и предсердий. При заболеваниях сердца тоны его могут быть приглушёнными или громкими, а также появляются шумы – при нарушении целостности клапанного аппарата сердца. В зависимости от того, какой клапан поражён, а также от характера поражения шум может возникнуть в период систолы или диастолы (систолический или диастолический шум).
При заболеваниях перикарда выслушивают шум трения перикарда.
Точки аускультации сердца:
1-ая – область верхушечного толчка (5-е межреберье слева от грудины по среднеключичной линии), выслушиваются звуки с митрального клапана.
|
|
|
2-ая – во втором межреберье справа от грудины (выслушиваются звуки с аортального клапана)
3-я – во втором межреберье слева от грудины (выслушиваются звуки с клапана лёгочной артерии)
4-ая – нижний край межреберье грудины, у основания мечевидного отростка (выслушиваются звуки с трёхстворчатого клапана)
Точка Боткина-Эрба – третье межреберье у левого края грудины (выслушиваются звуки аортального клапана)
5-ая – место прикрепления 4 ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана)
В определённых случаях проводят аускультацию брюшной полости. Обычно выявляются звуки, не имеющие определённой периодичности, они обусловлены перистальтикой кишечника. При тяжёлых заболеваниях брюшной полости, когда, когда перистальтика ослабевает или отсутствует, звуки не выслушиваются.
Лабораторные методы обследования
Являются одной из важных частей обследования. Они могут оказать решающее значение при постановке диагноза, оценке состояния пациента и контроле, за проводимым лечением. При неотложном состоянии лабораторное обследование приходиться проводить срочно, т. к. от полученных результатов зависит жизнь пациента и тактика лечения.
Результаты его зависят от правильности техники материала и доставки в лабораторию.
Исследуют: кровь, мочу, кал, мокроту, содержимое желудка, 12-перст.кишки, желчь, бронхиальное содержимое. Кроме того ткани органов: печени, почек, селезёнки, костного мозга. Часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводят строго по показаниям в зависимости от того, какое заболевание предполагается.
Кровь
Различают общеклинические и биохимические анализы
Цель общеклинического анализа крови – определение количественных и качественных свойств крови, изучение форменных элементов, определение гемоглобина и СОЭ.
Моча
Исследование её имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях почек и МВП, но и при заболеваниях других органов и систем. Результаты анализов помогают оценить течение заболевания и успешность лечения.
Анализ мочи включает: определение физических свойств, химический состав и микроскопию осадка. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера пищи, физического напряжения. Собирают мочу утром натощак.
Физические свойства мочи:
• цвет: от соломенно-желтого до янтарного. Неокрашенная моча бывает при обильном диурезе (при приёме мочегонных, обильном питье, при сахарном диабете). Тёмная окраска зависит от примеси желчных пигментов (гепатит, ЖКБ, при приёме лекарств: анальгин, амидопирин) красноватая окраска при приёме свёклы, при выраженной гематурии – кровянистая;
• в норме моча прозрачная, помутнее – при наличии слизи, солей, лейкоцитов;
• запах – в норме отсутствует. При длительном стоянии – аммиачный запах;
• реакция мочи – при нормальном питании - нейтральная. При заболеваниях, (сахарный диабет, сердечная недостаточность) реакция мочи резко кислая. Если в питании преобладает растительная пища – щелочная;
• относительная плотность – зависит от концентрации в ней плотных веществ – 1001-1024. Чем больше плотных веществ, тем выше плотность (при сахарном диабете – 1030-1050) из-за сахара. В течение дня она колеблется и зависит от количества выпитой жидкости.
При патологии она может снижаться из-за снижения концентрационной функции почек при ХПН.
Химическое исследование.
Определяют: белок, сахар, ацетон, уробилин, а также некоторые гормоны, ферменты (по показаниям).
В норме – белка нет. Если есть – протенурия.
В норме – сахара тоже нет, билирубина нет.
Микроскопическое исследование мочи
для исследования берут осадок со дна пробирки, после центрифугирования. Изучают форменные элементы – лейкоциты, эритроциты, а также эпительальные клетки и некоторые пат. Элементы – цилиндры;
эритроциты – отсутствуют. Если определяют микроскопически – микрогематурия, если моча окрашена кровью – макрогематурия;
лейкоциты – в норме – единичные -2-5 в поле зрения. Лейкоцитурия, пиурия;
цилиндры – это слепки белка с почечных канальцев и образуются из глобулинов плазмы крови. Их 2 вида: гиалиновые и эпительные. Гиалиновые состоят из белка, эпителиальные – из слущенного эпителия клеток почечных канальцев. Разновидностью их являются: зернистые и восковидные. Зернистые состоят из зернистой, контурируемой массы. Восковидные – это гомогенные образования. Единичные гиалиновые появляются при лихорадке, даже при нетяжёлых заболеваниях. Появление цилиндров – патология!
эпителиальные клетки чаще представлены клетками плоского эпителия (реже переходного и почечного). Клетки плоского попадают в мочу из мочеиспускательного канала или наружных половых органов, переходного – из слизистой оболочки мочевыводящих путей. Большое количество их говорит о воспалительном процессе. Увеличение количества почечного эпителия – об остром и хроническом поражении почек. Бактериологическое исследование, Нечипоренко, суточный диурез, проба Зимницкого.
Исследование желудочного содержимого
С целью изучения кислотности (секреторной функции). Извлекают с помощью желудочного зонда, натощак.
Нормальный желудочный сок – бесцветный, при забросе желчи – желчный цвет, примеси крови – красный или коричнево-чёрный цвет.
Радиотелеметрический метод позволяет определить рН (кислотность), давление и температура в пищеварительном тракте. Больному предлагают проглотить специальную капсулу, содержащую датчик и миниатюрную батарейку питания, укреплённую на тонкой шёлковой нити. Приёмное и регистрирующее устройство крепится на специальном поясе, которое надевают на больного. Сигналы радиокапсулы принимаются приёмным устройством и фиксируются на бумажной ленте в виде кривой, по форме которой определяют секреторную функцию желудка.
Дуоденальное зондирование
диагностика заболеваний желчного пузыря и желчно-выводящих путей натощак! Полученный материал микроскопируют (определяют количество лейкоцитов, наличие лямблий и др. патологические примеси)
Исследование кала
При диагностики заболеваний ЖКТ
Копрограмма
норма по количеству – 100-200 г в сутки. Количество увеличивается при потреблении растительной пищи, плохом усвоении пищи, уменьшается при голодании или преимущественно белковой пищи;
цвет – коричневый, если питание преимущественно молочное – светло-жёлтый, при уменьшении поступления пищи – глинистый, при кровотечениях – жидкий, чёрный. При кровотечениях из нижних отделов кишечника – примеси крови;
слизь при воспалении, при обилии непереваренного жира – застывший жир.
Микроскопия – небольшое количество клетчатки, мышечные волокна, зерна крахмала, мыла, нейтральный жир. Можно обнаружить единичные эритроциты, лейкоциты. Их количество увеличивается при язвенных и воспалительных процессах в кишечнике, при опухолях. При микроскопии специально приготовленных препаратах можно найти яйца глистов или простейших – амёбы, лямблии.
Анализ кала на реакцию Грегерсена – исследование кала на скрытую кровь.
Исследование мокроты
При микроскопии отмечают: цвет, характер, консистенцию, наличие примесей. По характеру: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровянистая, серозная. Запах – в норме отсутствует. При нагноениях – гнилостный запах. При бронхитах пневмониях слизистая или слизисто-гнойная. При кровотечениях – алая. Крупозная пнемония – ржавая. При Бронхиальной астме – вязкая.
Микроскопия: при нагноительных процессах – большое количество лейкоцитов, при бронхиальной астме – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки – при опухолях. Бактериологическое исследование – выявляет ту или иную флору, ВК, патогенные грибы, определить чувствительность к АБ.
Пункционная диагностика.
Исследование состояния костного мозга называются пункционной биопсией. С этой целью после предварительного обезболевания специальную иглу вводят в орган (печень, селезёнку, почку, костный мозг) так, что кусочек органа попадает в просвет иглы. Затем иглу извлекают, полученный материал обрабатывают соответственным образом и исследуют пол микроскопом.
Стернальная пункция – после анестезии кожи, подкожножировой клетчатки и надкостницы толстой иглой с мандреномищитком (игла кассирского), который предохраняет от слишком глубокого проникновения иглы, прокалывают мягкие ткани над телом грудины на уровне 2-3 м/р или над рукояткой грудины затем, поставив щиток на расстоянии 5 мм от поверхности кожи, прокалывают наружную пластину грудины: рука ощущает «провал» иглы. Мандрен извлекают, к игле присоединяют сухой 10 мл шприц и насасывают в него 0,5-1,0 мл костного мозга. Из полученной массы готовят мазки.
|
|
|
