Источники рабочего альянса

 

Вклад пациента

 

Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не будут способны сделать этого.

Рабочий альянс является относительно рациональ­ным, десексуализированным и деагрессифицированным феноменом переноса. Пациенты должны быть способны формировать такие сублимированные, задержанные в отношении цели отношения в своей внешней жизни. В курсе анализа ожидается, что пациент будет спосо­бен регрессировать к более примитивным и иррациональ­ным реакциям переноса, которые находятся под влия­нием первичного процесса. Для того, чтобы достичь рабочего альянса, пациент должен быть способен вос­становить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страда­ют от сильной недостаточности или разлада в функциях Эго, могут обладать способностью переживать регрес­сивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те,

 

– 240 –

 

кто не рискует оставить проверку реальностью даже временно и частично, и те, кто прочно привязан к фик­сированной форме объектных отношений, также явля­ются плохими субъектами для психоанализа. Это под­тверждается клиническими данными о том, что психоз тики, пограничные случаи, одержимые с импульсивным характером и маленькие дети обычно требуют модифи­каций в психоаналитической технике (Гловер, 1955; Гилл, 1954; Гарма). Фрейд имел это в виду, когда про­водил различие между неврозами переноса, которые являются легко анализируемыми и нарцисстическими неврозами, которые не являются таковыми.

Как говорилось выше, склонность пациента к реак­циям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и, как результат этого, Потребно­сти в возможностях для разрядки (Ференци, 1909). Осознание невротического страдания также заставляет пациента устанавливать отношения с аналитиком. На сознательном и рациональном уровне аналитик внушает реалистическую надежду на облегчение невротических, страданий. Однако беспомощность пациента по отноше­нию к его страданию мобилизует ранние стремления к всемогущему родителю. Все сказанное выше показыва­ет, что поддающийся анализу пациент должен испы­тывать потребность в реакциях переноса, должен обла­дать способностью регрессировать и разрешать невроти­ческие реакции переноса, и, кроме того, иметь доста­точно сильное Эго или обладать способностью быстро восстанавливать силу Эго, которая даст возможность ему прервать его регрессию для того, чтобы установить разумный и целенаправленный рабочий альянс (Лое­вальд, 1960).

Функции Эго пациента играют важную роль в осу­ществлении рабочего альянса в дополнение к их роли в объектных отношениях. Для того чтобы выполнять аналитическую работу, пациент должен быть способен выражать свои чувства, мысли и т. д. в словах, стре­мясь, по возможности, сдерживать свои действия. Он должен быть способен выразить свои переживания сло­вами понятно, по порядку и достаточно логично, а так­же быть способным частично регрессировать и рабо­тать методом свободной ассоциации. Он должен быть способен слушать аналитика, «схватывать», рефлекси-

 

– 241 –

 

ровать, размышлять и интроспектировать. До некото­рой степени он также должен быть способен вспоми­нать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рас­сказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности па­циента устанавливать и поддерживать рабочий альянс; мы также ожидаем, что пациент одновременно разовьет невроз переноса. Следовательно, вклад пациента в ра­бочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с ре­альностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. Это ко­лебание между двумя позициями весьма важно для аналитической работы.

 

Вклад аналитической ситуации

 

Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные аналитические процедуры и сама ситуация анализа способствуют развитию регрес­сии и невроза переноса. Они же помогают в формиро­вании рабочего альянса. Высокая частота визитов и большая продолжительность лечения также поддержи­вают регрессию. Кушетка и молчание дают возмож­ность для интроспекции и рефлексии, а кроме того спо­собствуют фантазированию. Тот факт, что пациент всту­пает в новую для него область и в этом ему способству­ет относительно спокойный; опытный человек, вызывает у пациента желание подражать ему. Более того, то, что аналитик постоянно ставит ударение на достижении понимания всего, что происходит у пациента, тот факт, что нет ничего такого, что было бы слишком незначи­тельным или слишком безобразным или прекрасным для того, чтобы избежать попыток понимания со стороны аналитика — все это стимулирует у пациента желание дальнейшей работы. Это не отрицает того, что аналити­ческое исследование вызывает сопротивления; это про­сто говорит о том, что оно также вызывает у пациента чувство любопытства и желание отыскать причины.

 

– 242 –

 

Вклад аналитика

 

Я уже говорил, что единство личностей и теорети­ческой ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают тео­ретические позиции, которые явно находятся в соответ­ствии с их манифестируемой личностью, а другие — присоединяются к теориям, которые, как кажется, нахо­дятся в противоречии с чертами их характера. Некото­рые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Я видел ригидных анали­тиков, которые отстаивали самую строгую привержен­ность «правилу абстиненции», и которые, в то же самое время, пытались практиковать наиболее грубый вид ма­нипулятивной, в соответствии с «корректирующей эмо­циональное переживание», психотерапией. Я видел мно­жество явных беспечных, беззаботных аналитиков, при этом практикующих строго в соответствии с «правилом абстиненции», а также некоторых, с плохим характе­ром, которые провоцировали своих пациентов действо­вать во вне или потворствовали своим пациентам при каком-то виде терапии к обоюдному удовлетворению. Некоторые аналитики практикуют анализ, который им­понирует их личности; некоторые используют своих па­циентов для того, чтобы разрядить свои репрессирован­ные желания. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи становлению рабочего альянса. В данном месте, правда, может быть предпри­нята только краткая попытка описания проблемы. Ос­новной спор вращается вокруг вопроса: «Какая теоре­тическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза пере­носа?» Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следующему: мы пробуждаем пациента регрессировать и развивать нев­роз переноса, обеспечивая ситуацию, которая склады­вается из постоянства условий, депривации и состоя­ния, больше всего напоминающего сон. Я видел и на­блюдал, как пациенты развивают невроз переноса при своей работе с различными аналитиками все время, пока аналитическая ситуация обеспечивает достаточное

 

– 243 –

 

количество депривации, величина которой определяется имеющейся необходимостью. Но для того, чтобы полу­чить хороший терапевтический результат, необходимо установить хорошие рабочие взаимоотношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие отношения ана­литика являются наиболее подходящими для образова­ния хорошего рабочего альянса? Случай мастера 3. по­казывает, как пациент идентифицировался с предыду­щим аналитиком на основе идентификации с агрессором, т. е. на основе враждебности (см. секцию 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевти­ческого альянса; она продуцировала комбинацию озлоб­ленности и вызывающего поведения и решала анали­тической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и равнодушным, эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был не­способен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные чувства переноса. И несколько иначе реагировал он на меня с самого начала. Он со­вершенно четко был способен различать меня и своего отца, и, следовательно, он был способен к временной и частичной идентификации со мной и, таким образом, выполнять аналитическую работу.

Наиболее важный вклад психоаналитика заключа­ется в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем ма­териалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа по­могает пациенту приспосабливаться к некоторым стран­ностям аналитических процедур и процессов (Гилл, 1954; Стоун, 1961). Это не означает того, что аналитику сле­дует выполнять свои различные ежедневные аналити­ческие задачи с вынужденной точностью или монотон­ным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемо­сти, но не к чувству доверия по отношению к челове­ческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорче­ние, но они не мешают существенно установлению ра­бочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следова-

 

– 244 –

 

тельно, способствуют тому, чтобы у пациента сложи­лось понимание необходимости серьезного сотрудниче­ства. Готовность аналитика посвятить годы труда благо­денствию пациента также способствуют этому. Все опи­санные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять анали­тическую работу, если они отсутствуют. Но есть и до­полнительные условия, которые необходимы для эффек­тивного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают упорно и серьезно и все-таки испытывают затруднения в формировании ра­бочего альянса со своими пациентами. Их пациенты развивают отношения покорности и уступчивости вместо чувства альянса и соучастия. Атмосфера такого анали­за пропитывается неявной, но постоянной скрытой тре­вожностью и благоговейным страхом по отношению к аналитику. Пациент может осознавать такое положение ' дел только мимолетно и спорадично, потому что оно вы­ражается в смутных нюансах чаще, чем в очевидных, чуждых Эго фантазиях и действиях. Такое уступчивое отношение может быть эго-синтоничным по отношению к аналитику, который, таким образом, часто будет терпеть, неудачу при распознавании и выявлении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имею возможность видеть такие случаи в клинике, когда являюсь вторым или третьим анали­тиком данного пациента.

Например, пациент — мужчина средних лет — профессор в университете, который проходил предыду­щий анализ в течение пяти лет, не осмеливался взгля­нуть на часы во время аналитического сеанса. В начале сеанса он сказал мне, что ему нужно было бы уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сеанса я ви­дел, как он пытается мельком, уголком глаза взглянуть на свои часы. 0н даже потер свой лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой взглянуть на часы. Когда я ука­зал ему на эту явную уклончивость, пациент был силь­но удивлен. С одной стороны, его испугала конфрон­тация. С другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревожность осталась неопределенной и не анализировалась во время его предыдущего анализа.

Нет сомнений, что приведенная выше иллюстрация

 

– 245 –

 

показывает некоторые реакции контрпереноса на ана­литика, но это может осложняться тем, что аналитик слишком буквально следует двум техническим предло­жениям, сделанным Фрейдом. Я имею здесь в виду кон­цепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться бо­лее полно в секциях 3.921 и 3.922 (Фрейд, 1912, 1915а). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели мно­гих аналитиков к принятию строгого отчужденного и даже авторитарного отношения к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае это отношение несов­местимо с формированием эффективного рабочего аль­янса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предо­хранить перенос от чрезмерного загрязнения, момент, ко­торый был расширен Гринакре (1954). Понятие «зерка­ло» относится к тому, что аналитику следует быть «тем­ным» для пациента, непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, которые могли бы произвести сильное впечатление на пациента. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным и ни на что не от­вечать. Правило абстиненции говорит, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда можно временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осущест­влять таким образом, чтобы не унизить и не травмиро­вать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитической ситуации в своих работах. Я по­лагаю, что он делал это потому, что в то время (1912— 1919) большой опасностью было то, что аналитики, бы­вало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совер­шать действия вовне в отношении своих пациентов. Между прочим, когда читаешь описания Фрейдом случаев, не создается впечатление, что аналитичес­кая атмосфера его анализа была холодной или строгой. В оригинальной записи случая человека-кры­сы, например, в дополнении к статье Фрейда (1909), есть замечание о пациенте, датированное 28-м декабря:

 

– 246 –

 

«Он был голоден и ел» — (с. 303). Затем, 2-е января: «Кроме этого, он, очевидно, имел только тривиальности для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (с. 308).

Я думаю, это очевидно, что, если мы хотим, чтобы пациент развивал относительно реалистичный и разум­ный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и про­цессы психоанализа могут показаться странными и даже искусственными. Однако в аналитической ситуации нет места ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни авторитарности, пи строгости, ни всепрощен­честву.

На пациента будет оказывать влияние не только со­держание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет разговаривать, реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обя­зательно будут сознаваться нами. Фрейд (1938в) ут­верждал, что для того, чтобы между пациентом и ана­литиком установилась надежная связь, необходимо вре­мя и отношение сочувствующего понимания. Стерб (1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпрети­рует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется с аналитиком в этом аспек­те. С самого начала лечения аналитик комментирует ра­боту, которую они с пациентом выполняют. Использование таких фраз, как «давайте посмотрим на это» или «мы можем видеть» и т. д., способствует этой тенден­ции.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным, порицая, например, претензию на то, что все догово­ренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным и что его потрясло, как много его пациентов были удив­лены естественностью и свободой. Он полагал, что на­личие аналитической атмосферы, которая является наи­более важным фактором в убеждении пациента, сти­мулирует рост и дальнейшее развитие. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая законность удовлетворений,

 

– 247 –

 

а также терапевтического отношения и намерения пси­хоаналитика, которые необходимы для пациента.

Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются, в прин­ципе, что аналитику нужно быть гуманным. Однако воз­никают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в секциях 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко очерчу то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто на­блюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарст­во», которое он прописывает, — это инсайт, его инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми резуль­татами для более поздних и длительных изменений. Гу­манность также выражается в том отношении, что па­циент имеет права и является уважаемым как индиви­дуальность. Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над ре­грессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспиты­валась зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны также забывать того, что для паци­ента процедуры и процессы психоанализа являются странными, нерациональными и искусственными. Вне зависимости от того, сколько он может знать о нем ин­теллектуально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревожность. Пациент моти­вирован своими невротическими затруднениями, он счи­тает нас экспертами; поэтому он подчиняется и пыта­ется исполнять инструкции и пожелания аналитика, по меньшей мере, сознательно.

А пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере, временно и частично сокрушен своей патологией,

 

– 248 –

 

и в этом состоянии относительной беспомощности он обычно расположен некритично принимать все, что обе­щает принести ему благо. Беспомощность толкает па­циента на довольно неразборчивое получение помощи. Это отношение было описано Гринакре (1954) и Стоу­ном (1961) как «отношение стычки», или «неровность» в отношениях пациент — аналитик. Для того, чтобы про­тиводействовать тенденции пациента избежать рассмот­рения тревожности или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с тем, что пациенту необходимо чув­ство собственного достоинства, самоуважение в то вре­мя, когда его анализируют. Уступчивые пациенты будут часто прятать свое чувство унижения и раздражения из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враж­дебность. Это аналитик не всегда способен предотвра­тить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, на­вязывая ему правила и инструкции без объяснения, а после этого ожидать, что он, как взрослый, будет рабо­тать с нами. Если мы обращается с ним как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксиро­ван на какой-то форме инфантильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является то, что аналитик постоянно, во время всего курса анализа оказывает внимание правам паци­ента. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страданию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Строгость, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проил­люстрировать это типичными примерами.

Все новые или странные процедуры объясняются па­циенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем ис­пользовать кушетку. Я жду вопросов или ответов па­циента до того, как предлагаю ему использовать ку­шетку. Все мои пояснения я делаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и уважаю за­труднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я уверен, что он понимает мои идеи и намерения.

 

– 249 –

 

Я использую обычный язык, избегая технических тер­минов и интеллектуализированных форм речи. Я обра­щаюсь с ним, как со взрослым, чье сотрудничество мне необходимо, и который скоро будет испытывать серьез­ные трудности при работе с психоаналитическим мате­риалом.

Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сеансы, которые я не могу исполь­зовать для других пациентов. Я рассказываю ему, что для того, чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла сеанса, я точно говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лече­ния; чтобы он попытался быть несколько открытым, насколько это возможно. Когда он бранит меня за то, что я не реагирую на какое-то его чувство, я могу ска­зать ему, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что я знаю о том, что он чувствует себя несчастным, но что утешение является временной и обманчивой помо­щью. Если он и в следующий раз просит об этом, я буду сохранять еще более глубокое молчание. Я готов допустить возможность того, что я могу неверно интер­претировать что-то и буду модифицировать свою интер­претацию, если клинический материал покажет, что я должен сделать это. Я допускаю возможность того, что пациент может быть прав, если он думает, что мои слова окрашены раздражением или резкостью, но я на­стаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над инцидентом и его реакцией на него.

Я не прекращаю сеанс, если пациент находится в се­редине рассказа или интенсивной эмоциональной реак­ции; я позволю сеансу превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущен­ное время на этом же сеансе или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск зара­нее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в

 

– 250 –

 

соответствии с моим. Сходные проблемы будут обсу­ждаться более подробно во втором томе. Если пациент рассказывает какую-то шутку, я позволяю себе выска­зывать удовольствие и веселье, но я никогда не буду пытаться анализировать, почему он рассказал историю, и буду чувствовать себя свободным от анализа того, как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, что он рассказал. Я не отвечаю на телефонные звон­ки во время сеанса. В случае же исключения я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлени­ях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакции на это.

Я полагаю, что это достаточно типичный образец того, как я гарантирую права пациента, фактор, кото­рый является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав означает отмену или сведение на нет необходимости деприва­ций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, депривации должны иметь пре­имущество, если мы ожидаем, что пациент будет спосо­бен регрессировать в инфантильный невроз переноса.

Аналитик должен быть способен и налагать депри­вации и высказывать участие. Иногда он должен зани­мать компромиссную позицию между этими двумя, при­чиняя боль интерпретацией, но успокаивая при этом тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривационным инкогнито и признание прав пациента являются одними из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.

Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает то, что происходит с ними, что я сочувствую им, мои реакции не должны быть интрузивными. Я ста­раюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его конфликте, исключая те случаи, когда я работаю про­тив его сопротивлений, против его наносящего вред не­вротического поведения и против его самоуничижения, В основном, однако, я являюсь тем, кто несет понима­ние, инсайт в атмосфере серьезной работы, откровенно­сти, прямоты и самообладания.

 

– 251 –

 

Все это является моей собственной точкой зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохра­нением дистанции и близостью, необходимой для ана­литической работы. Я сознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и я отнюдь не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действи­тельно считаю, что эти два противоположных элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и за­служивают адекватного обращения, если мы хотим до­биться хороших аналитических результатов. Невроз переноса и рабочий альянс являются параллельными, но противоположно направленными силами в явлениях пе­реноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Эта проблема будет затронута также в части 4.

 

РЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: