 |
Острые отравления антидепрессантами.
|
|
|
|
(Амитриптилин (триптизол), имизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил) и другие трициклические и тетрациклические антидепрессанты).
Эти средства оказывают избирательное кардиотоксическое (хининоподобное) действие и могут вызвать желудочковые аритмии типа reentry, адренергическое (блокируют обратный захват норадреналина клеточной мембраной и способствуют активации латентных пейсмекерных клеток), психотропное и нейротоксическое (холинолитическое, адренолитическое) действие. Амитриптилин в токсической дозе укорачивает эффективный рефрактерный период предсердий, способствуя их электрической дестабилизации, создает предпосылки для возникновения суправентрикулярных нарушений ритма, приводит к развитию гипокинетического типа кровообращения на фоне гиповолемии и снижения сократительной активности сердечной мышцы. Токсическая доза - 1,5-2,5 мг/кг, смертельная - 35-70 мг/кг (для взрослых - более 1,5 г). При приеме внутрь токсические дозы в крови наблюдаются через 30-60 мин, а при внутримышечном введении - спустя 10 мин, максимальная концентрация в крови при приеме терапевтических доз - через 1,5-2 ч. Характерны высокая (на 85-98 %) связываемость с белками (только 10 % циркулирует в плазме крови в свободном состоянии), высокая жирорастворимость (быстро депонируются в паренхиматозных органах, мозге, кишечной стенке), энтерогепатическая и гастроэнтерооральная циркуляция. Частично биотрансформируются в печени, выводятся с мочой и калом преимущественно в виде метаболитов. Последние быстрее ионизируются в кислой моче, нежели в щелочной. Смерть наступает от сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности.
Клиника. После приема в небольших дозах появляются сухость во рту, мидриаз, нарушается зрение, возникают психомоторное возбуждение, головокружение, слабость, атаксия, тахикардия, ослабляется перистальтика кишечника, отмечается задержка мочеиспускания. В случае средней тяжести возможны галлюцинации, бред. При тяжелой степени ОО наблюдаются первичный кардиотоксический эффект (тахикардия с наджелудочковыми пароксизмами, миграцией предсердного водителя ритма, выскальзывающими атриовентрикулярными и желудочковыми комплексами, политопная желудочковая экстрасистолия с возможным исходом в фибрилляцию желудочков сердца, атриовентрикулярная блокада, редко брадикардия, специфично нарушение внутрижелудочковой проводимости), судороги клонические и тонические вплоть до опистотонуса, кома, одышка,, цианоз, расширение зрачков, сухость слизистых оболочек, часто гипертермия (до 42 °С). Типичны судороги, развивающиеся на фоне комы. В начале ОО иногда выявляется гипертензия по типу гипертонического криза, в последующем АД снижается. Возникают парез кишечника, атония мочевого пузыря.
|
|
|
Протокол терапии при отравлении амитриптилином:
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – при западении языка вводят воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов интубация трахеи, ИВЛ, санация трахео-бронхиального дерева
ОССН ЭКГ – анализ нарушений ритма: по показаниям - медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция. При гипотензии - титрование допамина 3-15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта
II. Очищение желудочно - кишечного тракта. Промывание желудка водой ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) каждые 12 ч, в течение 1-2 суток. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 8 ч, в течение 1-3 суток. Стимуляция кишечника: масло вазелиновое или касторовое 0,5-1,0 мл/кг 2 р/сут., 1-3 дня. Очистительная клизма
|
|
|
III. Искусственная детоксикация организма. ГС, ПС, ПД
IV. Антидотная терапия: аминостигмин (0,1% -1 мл) в/в, в/м 0,02- 0,1 мг/кг, в крайне тяжелых случаях допустимо введение до 14 мг/сут. при QRS не более 0,12 с, прозерин (0,05 % - 1 мл) 1-2 мг в/м каждые 8 ч., гидрокарбонат натрия 4%-2-10 мл/кг, при QRS более 0,12 с.
V. Инфузионная терапия: кристаллоидные р-ры 30-80 мл/кг/сут., коллоидные кровезаменители 4-8 мл/кг/сут., альбумин 100-300 мл, реамберин 5-10 мл/кг, натрия гидрокарбонат 4%-2-10 мл/кг
VI. Медикаментозная терапия: тахикардия с гиперкинетическим типом кровообращения: В-блокаторы без ВСМА – обзидан, анаприлин в/в (0,1%-1 мл) 1-5 мг, прозерин (0,05 %-1 мл) 1-3 мг в/м каждые 8 ч. При гипокинетическом типе кровообращении – нитроглицерин (1%-10 мл) в/в 2-5 мл на 200-400 мл глюкозы, изокет (0,1%-10 мл) в/в 10-20 мл на 200-400 мл глюкозы. Брадиаритмии – атропин (0,1%-1 мл) в/в 0,3-3,0 мг, в/в глюкагон 5-10 мг, при неэффективности - кардиостимуляция. Желудочковые тахиаритмии - лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг, мекситил в/в 125-250 мг, при неэффективности - дефибрилляция. Рибоксин (2%-10 мл) в/в 200 мг ч/з 8 ч. Витамины: Е (30%-1,0 мл) в/м 300-600 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 5 –10 мл ч/з 8-12 ч, В6 (5%-1,0 мл) в/м 2-4 мл ч/з 12 ч., гепарин 2,5-5 тыс.ЕД в/м или в/в ч/з 8 ч. Пирацетам (20%-5,0 мл) в/в 10-20 мл ч/з 8 ч. В/в унитиол 5%-5-10 мл. Преднизолон 2-5 мг/кг
VII. Профилактика пневмонии – антибактериальная терапия
VIII. Противопоказаны: новокаинамид, сердечные гликозиды.
Острые отравления психостимуляторами.
Амфетамины - эфедрон, «экстази», метедрин и др.
Это симпатомиметические амины, являющиеся мощными стимуляторами центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров. Повышают тонус сфинктера мочевого пузыря и расслабляют мускулатуру бронхов, снижают аппетит, быстро приводят к психической зависимости. Действуют косвенно высвобождением эндогенных катехоламинов, появлением ложного нейромедиатора р-гидроксинорэфедрина и прямо на миокард. Токсические проявления могут наблюдаться у пациентов без зависимости к препарату при внутривенном введении эфедрона в дозе 10-30 мг. Наркоманы переносят дозу 1000 мг в сутки. Смертельная доза для взрослых - 20-25 мг/кг (до 1,5 г). Известен случай выживания наркомана после внутривенного введения 1,5 г. Легко всасываются. Фармакологический эффект развивается через 5 мин после внутривенного введения и через 30 мин после приема внутрь. С белками сыворотки связываются лишь на 16 %. Биотрансформируются в печени, экскретируются со слюной, потом, мочой (40-60 % от общей дозы в неизмененном виде). Период полураспада амфетамина зависит от реакции мочи, в кислой моче он сокращается в 2-3 раза. Показатель реакции мочи влияет на экскрецию неметаболизированного вещества. Процент его в щелочной моче снижается с 60 до 5-7. Период полураспада амфетамина при приеме токсической дозы составляет несколько суток, поэтому симптомы интоксикации наблюдаются в течение недели и более. Смерть наступает от паралича дыхания, гипертермии, шока или инсульта на фоне судорог и комы.
|
|
|
Клиника. Прием сублетальной дозы сопровождается головокружением, головной болью, раздражительностью, вспыльчивостью, слуховыми и зрительными галлюцинациями, немотивированными поступками, паническим настроением, попытками к суицидальным и криминальным действиям, тремором, мидриазом, нистагмом, покраснением кожи лица или бледностью ее, чрезмерной потливостью, гипертонусом, приступами стенокардии, гипертензией, сердцебиением. Иногда возникают сухость во рту, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе спастического характера, диарея, нарушение мочеиспускания. В случае тяжелой интоксикации к перечисленным симптомам присоединяются гипертермия (до 42 °С и более), нарушения ритма сердца иногда с циркуляторным коллапсом, тонико-клонические по типу эпиприпадков судороги с апноэ, кома.
Протокол терапии при ОО эфедрином:
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – При западении языка - воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов – интубация трахеи, ИВЛ, санация ТБД.
ОССН: ЭКГ – анализ нарушений ритма. По показаниям медикаментозная коррекция, дефибрилляция, электрокардиостимуляция
При судорогах и возбуждении -в/в седуксен 0,5%-2,0 – (10-20 мг) или другие бензодиазепины, в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта
|
|
|
II. Очищение желудочно-кишечного тракта-при приёме внутрь
При инъекционном отравлении очищение желудка не требуется
III. Антидотная терапия:
Галантамин или аминостигмин (аминостигмин 0,1% - 1 мл в/в)
Фентоламин 5 мг в/в в 20,0 мл 40% р-ра глюкозы повторно через 10-15 мин., клофелин по 0,1 мг в/в медленно в 20,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида, или натрия нитропруссид скорость введения от 0,1 мкг/кг/мин. (до снижения систолического АД до 130 мм. рт. ст.)
IV. Инфузионная терапия. В/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей: (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут
V. Медикаментозная терапия. Рибоксин 20 мг/кг
При возникновении желудочковых тахикардий - лидокаин 80—120 мг, затем каждые 5 минут 40-60 мг до купирования аритмии, но не более 3 мг/кг
Введение пропранолола (обзидана, индерала) по 2 мг в/в до купирования тахикардии; при повышении диастолического АД — тропафен по 20 мг в/в повторно (или другие альфа-адрно-блокаторы)
При возбуждении и судорогах — диазепам 0.5% — 2 мл в/в
Сермион 2 мг в 20,0 мл изотонического р-ра натрия хлорида и поддерживающая доза 2-4 мг в 400 мл того же растворителя со сокоростью введения р-ра не более 40 капель в минуту
VI. Профилактика. Токсической энецефалопатии, астении и гератопатии. Интенсивная витаминотерапия, глицин, психотерапия.
VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Проведите осмотр пациента ОИТАР с отравлением транквилизаторами:
- соберите токсикологический анамнез, определите источник отравления;
- определите тяжесть органной патологии, обоснуйте клинический диагноз;
- определите схему интенсивной терапии учитывая требования протоколов.
Задание №2
Проведите осмотр пациента ОИТАР с отравлением нейролептиками:
- соберите токсикологический анамнез, определите источник отравления;
- определите тяжесть органной патологии, обоснуйте клинический диагноз;
- определите схему интенсивной терапии учитывая требования протоколов.
IX. Клинические задачи
Задача №1
Пострадавшая А., 16 лет, приняла с целью суицида неизвестные таблетки. Сознание спутанное, птоз, нистагм. Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, выраженная тахикардия, артериальная гипотензия. Диагноз, тактика?
Задача №2
Пациентка, 15 лет, доставлена «скорой помощью» из ночного клуба. Поведение неадекватное, на вопросы не отвечает, агрессивное поведение, АД 170/90, ЧСС 130 в мин, температура тела 38,20С, тремор рук, олигоурия. Предполагаемый диагноз, тактика?
|
|
|
Тестовый контроль:
Тестовый контроль
1. Антидот при отравлении бензодиазепинами:
а) кордиамин
б) дефероксамин
в) флумазенил
г) феназепам
д) этанол
2. Механизм действия бензодиазепинов направлен на систему:
а) ГОМК
б) ГАМК
в) РААС
г) холинергическую
д) адренергическую
3. При отравлении аминазином после выхода из комы высока вероятность развития:
а) хронической почечной недостаточности
б) экстрапирамидных нарушений
в) острой сердечной недостаточности
г) острой надпочечниковой недостаточности
д) биполярного аффективного расстройства
4. Механизм действия флумазенила заключается в блокаде:
а) ГАМК-рецепторов
б) бензодиазепиновых рецепторов
в) барбитуратовых рецепторов
г) NMDA-рецепторов
д) β-адренорецепторов
5. Смертельная доза диазепама составляет, в среднем:
а) 1-2 г
б) 1-2 мг
в) 10-20 г
г) 5-10 г
д) 100-200 мг
6. Эффективным методом детоксикации при отравлении бензодиазепинами является:
а) гемодиализ
б) форсированный диурез
в) гемосорбция
г) гастроэнтеросорбция
д) промывание желудка
7. При отравлениях мепробаматом эффективны следующие методы детоксикации:
а) гемодиализ
б) форсированный диурез
в) гемосорбция
г) гастроэнтеросорбция
д) все верно
8. При отравлении диазепамом после выхода из комы высока вероятность развития:
а) нарушений когнитивных функций
б) нарушений иммунной системы
в) вегетативной иннервации
г) экстрапирамидных нарушений
д) острой сердечной недостаточности
9. Антидот при отравлении аминазином:
а) унитиол
б) налоксон
в) ацетилцистеин
г) аминостигмин
д) галантамин
10. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме
а) дантролен
б) налоксон
в) флумазенил
г) трилон Б
д) тиосульфат натрия
Ответы:
Задача №1
Отравления бензодиазепинами. Лечение согласно протоколу.
Задача № 2
Отравление препаратами группы амфетамина, лечение согласно протоколу.
Тестовый контроль:
1) в 2) б 3) б 4) б 5) а 6) в, г, д 7) д 8) а, б, в 9) г10) а.
Зав. курсом анестезиологии и реаниматологии,
к.м.н., ассистент Лызикова Т.В.
27.03.2008
|
|
|
