 |
Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
|
|
|
|
ПНЕВМОНИИ
Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.
Классификация.
Согласно международному консенсусу, выделяют:
- внебольничные пневмонии (первичные);
- нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
- пневмонии у больных с иммунодефицитами.
Сохраняются классификации:
- по этиологии — пневмококковая, стафилококковая и т. д.;
- по локализации — доля, сегмент;
- по осложнениям — осложненные (с указанием осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.), неосложненные.
По тяжести пневмонии делятся на легкие, среднетяжелого течения и тяжелые. Критерии тяжести течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.
Этиология.
При внебольничных пневмониях (ВП) наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательная флора — редко. В 20—30% этиология пневмоний не устанавливается; при госпитальных - грамположительная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carini. Однако эти возбудители вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефицитами.
Клинические ситуации и возможные возбудители пневмонийные возбудители пневмоний
|
|
|
| Клиническая ситуация | Возможный возбудитель |
| Возраст моложе 25 лет | Пневмококк, микоплазма, хламидия |
| Возраст старше 60 лет | Пневмококк, гемофильная палочка |
| Хронический бронхит или курение | Пневмококк, гемофильная палочка |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка |
| Семейная вспышка ОРВИ | Вирусы, микоплазма, хламидия |
| Алкоголизм | Клебсиелла, пневмококк, МБТ |
| Наркомании | Стафилококк, пневмацисты, МБТ |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, МБТ, грамотрицательные палочки |
| Аспирация, торакоабдоминальное вмешательство | Грамотрицательные палочки, анаэробы |
| Комы, пролежни, черепно-мозговая травма | Грамотрицательные палочки, стафилококки |
Пневмонии могут вызываться различными бактериями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккетсиями, грибами, простейшими.
Среди первичных пневмоний как самостоятельных заболеваний по этиологии различают:
1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, фридлендеровская — вызванная Klebsiella pneumoniae, синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафилококковая; пневмония, вызываемая Е. coli и протеем);
2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респираторно-синтициальная, парагриппозная, риновирусная);
3) микоплазменные.
Остальные пневмонии, включая гриппозную и легионеллезную, считаются проявлениями основного заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.).
Патогенез.
Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко — гемато- или лимфогенное; оно возможно при недостаточности местных факторов защиты легких, развивающейся при ОРВЗ и охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных (у ранее здоровых лиц) пневмоний. К возникновению вторичных пневмоний могут приводить самые разнообразные факторы: гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические.
|
|
|
При первичных бактериальных пневмониях факторы системного иммунитета активируются, его напряженность постоянно, вплоть до начала этапа анатомического восстановления, возрастает.
При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.), процесс начинается с токсического поражения альвеолокапиллярной мембраны, приводящего к прогрессирующему бактериальному отеку. При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), процесс начинается с развития очагового гнойного воспаления с обязательным гнойным расплавлением ткани легких в центре его. Микоплазменные, орнитозные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с воспалительного поражения интерстициальной ткани легких. Гриппозная пневмония вследствие цитопатогенного действия вируса на клетки эпителия дыхательных путей начинается с геморрагического трахеобронхита с быстрым прогрессированием заболевания при присоединении бактериальной флоры, чаще стафилококковой.
При пневмонии любой этиологии происходят фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолитит различного типа (от легкого катарального до некротического). За счет нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, образуются новые очаги пневмонии.
Клинические проявления.
Пневмококковая пневмония, вызываемая I—IIIсеротипами пневмококка («крупозная» по терминологии старых авторов), начинается внезапно с озноба, сухого кашля, с появлением ржавой мокроты на 2—4-е сут, боли при дыхании на стороне поражения, одышки. На I стадии (бактериального отека) в проекции пораженной доли определяются тимпанический перкуторный тон, незначительное усиление голосового дрожания, резко ослабленное дыхание, так как щадит больную половину грудной клетки. При снятии боли выслушиваются жесткое дыхание, крепитация или шум трения плевры. На II стадии (опеченения) в зоне поражения появляются притупление перкуторного тона, усиленное голосовое дрожание и бронхиальное дыхание, при вовлечении в процесс бронхов — влажные хрипы. На IIIстадии (разрешения) выраженность этих симптомов постепенно уменьшается вплоть до исчезновения, на короткий срок появляется крепитация.
|
|
|
Бактериальные пневмонии другой этиологии характеризуются также острым началом и различными сочетаниями симптомов бактериальной инфекции, уплотнения легочной ткани и поражения бронхов. Колибациллярная пневмония чаще встречается у лиц, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитом, алкоголизмом, у пожилых. Этот же контингент поражается и клебсиеллой (палочкой Фридлендера), стимулирующей образование вязкого липучего экссудата, часто кровянистого, с запахом подгоревшего мяса. При фридлендеровской пневмонии часто возникает ранний, на 2—5-е сут заболевания, распад легочной ткани. Гемофильная палочка — основной возбудитель пневмонии у курильщиков, также вызывает тяжелые пневмонии у детей, а у взрослых (чаще на фоне ХНЗЛ) может приводить к сепсису или гнойным метастатическим поражениям. Синегнойная пневмония обычно возникает у стационарных больных (после операций), на фоне истощающих заболеваний. Стафилококковые пневмонии обычны после гриппа А.
Микоплазменная пневмония начинается с симптомов ОРВИи выраженной астенизации, через несколько дней от начала которых появляются постоянная лихорадка и симптомы очагового, сегментарного или лобарного поражения паренхимы легких.
Вирусные пневмонии дебютируют с респираторных симптомов постепенно и приобретают развернутую клиническую картину приприсоединении вторичной бактериальной флоры. Гриппозная пневмония начинается с симптомов токсикоза (лихорадка, головная боль, менингизм), к которым в 1—2—е сут присоединяется геморрагический трахеобронхит, а затем и пневмония, прогрессирующая самостоятельно или вследствие стафилококковой суперинфекции.
Лабораторные исследования позволяют выявлять острофазовые реакции крови, выраженность которых пропорциональна тяжести заболевания.
|
|
|
Исключение составляют микоплазменная и вирусные пневмонии, при которых обычны лейкопения и лимфопения. Исследованием мокроты (бактериоскопия, посев) выявляют возбудителя пневмоний.
При токсическом поражении внутренних органов, кроме соответствующих клинических симптомов, появляются патологические сдвиги в биохимических и инструментальных показателях оценки их функций.
Рентгенологически пневмония характеризуется появлением различных по плотности и распространенности затенений в легочных полях.
Диагностика.
Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии, он складывается из шести признаков:
1. Лихорадка и повышение температуры.
2. Кашель и мокрота гнойного характера.
3. Уплотнение легочной паренхимы (укорочение легочного звука, аускультативные феномены над пораженным участком легкого).
4. Лейкоцитоз или лейкопения (реже) с нейтрофильным сдвигом.
5. Рентгенологическая инфильтрация в легких, которая ранее не определялась.
6. Микробиологическая верификация мокроты и исследование плеврального выпота.
Развернутый клинический диагноз подразумевает этиологическую верификацию возбудителя, определение локализации пневмонии, установление степени тяжести и осложнений (табл.).
Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии
| Рентгенологическая картина | Возможный возбудитель |
| Долевая и многодолевая инфильтрация | Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы |
| Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла |
| Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация | Пневмококк, легионелла |
| Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация | Вирусы, стафилококк, микоплазма |
| Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений | Вирусы, микоплазма, пневмоцисты |
| Интерстициальные изменения милиарные | Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы |
| Интерстициальные изменения сетчатые | Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты |
| Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфоаденопатией | Вирусы кори, ветряной оспы. Микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия |
| Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы | Стафилококк |
| Единичные крупные абсцессы легких | Клебсиелла |
Дополнительные исследования:
- рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии);
|
|
|
- микробиологическое исследование мочи и крови, включая и микологическое исследование (в том числе мокроты и плеврального содержимого) при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;
- серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков;
- биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;
- цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;
- бронхоскопическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа;
- ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;
- изотопное сканирование легких и ангио-пульмонография при подозрении на ТЭЛА.
Критерии для госпитализации.
Возраст старше 70 лет;
сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, ХСН, ХГ, ХГН, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты);
неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней;
спутанность или снижение сознания;
возможная аспирация;
число дыханий более 30 в 1 мин;
нестабильная гемодинамика;
септический шок;
инфекционные метастазы;
многодолевое поражение;
экссудативный плеврит;
абсцедирование;
лейкопения менее 4 х 109/л или лейкоцитоз более 20 х 109/л;
анемия — гемоглобин менее 90 г/л;
ПН — креатинин более 0,12 ммоль/л;
социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии.
Дыхательная недостаточность: P02/Fi02 < 250 (F < 200 при ХОБЛ);
признаки утомления диафрагмы;
необходимость в механической вентиляции.
Недостаточность кровообращения: шок — систолическое АД < 90 мм рт. ст.,
диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 ч;
уменьшение диуреза (СКФ < 20 мл/ч);
острая почечная недостаточность и необходимость диализа;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
менингит;
кома.
Лечение.
Цели: 1) полная элиминация возбудителя;
2) обеспечение абортивного течения болезни с ограничением территории воспаления и быстрым снижением интоксикации;
3) предупреждение затяжного течения и осложнений заболевания.
Принципы: 1) учитывать этиологию пневмонии;
2) начальную антибактериальную терапию ориентировать на клинико-рентгенологические особенности течения болезни и конкретную эпидемиологическую ситуацию;
3) начинать лечение как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии;
4) применять антибактериальные средства в таких дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
5) контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически;
6) сочетать антибактериальную терапию с патогенетическими средствами лечения, направленными на улучшение дренажной функции бронхов;
7) на этапе разрешения инфекционного процесса использовать немедикаментозную терапию, направленную на укрепление неспецифической резистентности организма.
Общие замечания.
В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм ВП предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь. При тяжелом течении заболевания антибиотики необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективна и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2—3 дня после начала лечения). При неосложненной ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7—10 дней.
Длительность применения антибиотиков при осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.
В практической работе лечение приходится начинать до верификации флоры. Современная тенденция к изменению этиологии ВП заключается в расширении спектра потенциальных возбудителей инфекции, что определяет необходимость пересмотра подходов к терапии этого заболевания. Если в 70-е гг. схемы эмпирической антибактериальной терапии ВП были направлены против трех ключевых возбудителей: S. pneumoniae, М. pneumoniae, S. aureus (и анаэробов при аспирационной пневмонии), то в настоящее время следует учитывать возможную роль Н. influenzae, М. catarrhalis, грамотрицательных бактерий, хламидий, легионелл, вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых пациентов. Дополнительно следует учитывать тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов ВП.
Тем не менее у амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии, не получавших системные антибактериальные препараты в предшествующие 3 мес, адекватной терапией считается назначение аминопенициллинов и современных макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин ) в виде монотерапии; альтернативным им препаратом является доксициклин.
При наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачественное новообразование) целесообразно либо сочетание защищенных аминопенициллинов с макролидами, либо цефалоспоринов с макролидами, либо респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или гемифлоксацин ). При тяжелом течении пневмонии обязательным является назначение одновременно 2 антибиотиков ( бензилпенициллин в/в, в/м; ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м; цефтриаксон в/в, в/м).
При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, современные аминогликозиды (не гентамицин! ), карбапенемы (следует отметить, что аминогликозиды не эффективны против пневмококка). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков: пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик; пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин.
|
|
|
