 |
Комплексное лечение тяжелых пневмоний
|
|
|
|
Иммунозаместительная терапия: нативная и/или свежезамороженная плазма 1000— 2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6—10г/сут однократно в/в.
Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20 000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии: альбумин 100—500 мл/сут (в зависимости от показателей крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл/сут, гемодез 400 мл/сут. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
Кортикостероидная терапия: преднизолон 60—90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).
Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os, рутин — 2 г/сут per os.
Антиферментные препараты: контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1—3 сут при угрозе абсцедирования.
Бронхолитическая терапия: эуфиллин 2,4%— 5—10 мл 2 раза/сут в/в капельно, атровент 2—4 вдоха 4 раза/сут, беродуал 2 вдоха 4 раза/сут, отхаркивающие (лазолван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через небулайзер.
Длительность лечения.
Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т. д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть для пневмококковой пневмонии — 3 сут после нормализации температуры (минимум 5 сут); для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, — 1—4 сут; стафилококками, — 1 сут.
|
|
|
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются положительная клиническая динамика и нормализация показателей крови и мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.
Тактика лечения.
На период лихорадки назначают строгий постельный режим и диету с ограничением углеводов (поставщиков наибольшего количества С02) при достаточном количестве жидкости и витаминов.
Если нет признаков, свидетельствующих о конкретном возбудителе, то антибиотикотерапию начинают исходя из предположения о наиболее часто встречающейся флоре (пневмококк, гемофильная палочка) с амоксициллина
(амоксиклава) или макролидов (эритромицина, кларитромицина ) внутрь в стандартных дозировках (см. приложение). При отсутствии эффекта переходят к парентеральному введению средств, целенаправленно ориентированных на возбудителя, который к этому времени желательно определить.
Гемофильная пневмония — ампициллин (2—3 г/сут), цефуроксим (в/м или в/в по 0,75— 1,5 г каждые 8 ч) и цефтриаксон (в/м по 1—2 г 1 раз/сут). Препаратами резерва могут быть спарфлоксацин (спарфло), флюорохинолоны, макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин).
Микоплазменная пневмония — доксициклин (per os или в/в — 0,2 г в первые сутки, по 0,1 г — в последующие 5 сут). Неэффективность предшествовавшей терапии пенициллинами, аминогликозидами и цефалоспоринами при высокой эффективности тетрациклинов или эритромицина является косвенным доказательством микоплазменной этиологии пневмонии. Препаратами резерва могут быть флюорохинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитромицин и кларитромицин.
|
|
|
Легионеллезная пневмония — эритромицин по 1 г в/в каждые 6 ч; при отчетливом клиническом улучшении возможно последующее назначение препарата per os пo 500 мг 4 раза/сут; оптимальным является 21-дневный курс лечения. Пациентам с иммунодефицитом дополнительно назначают синергично действующий рифампицин.
Фридлендеровская пневмония — цефалоспорины 2-го или 3-го поколения. Резервными препаратами считаются имипенем (по 0,5—0,75 г каждые 12 ч в/м с лидокаином — при инфекциях средней тяжести; при тяжелых инфекциях— по 0,5—1 г каждые 6 ч в/в капельно медленно, в течение 30 мин, на 100 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида), ципрофлоксацин (ципролет) по 0,5—0,75 г в/в инфузионно каждые 12 ч, азтреонам (в/м или в/в по 1—2 г каждые 6—8 ч) или бисептол. При недоступности перечисленных препаратов могут использоваться левомицетин (до 2 г/сут per os или в/м), стрептомицин (1 г/сут в/м) или их сочетание.
Колибациллярная пневмония — ампициллин или цефуроксим. При инфекции β-лактамазонегативными штаммами эффективен ампициллин. Препаратами резерва могут быть бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или имипенем. При недоступности перечисленных препаратов могут быть рекомендованы левомицетин (1—2 г/сут) и аминогликозиды (гентамицин или бруламицин по 160—320 мг/сут) или мефоксин.
Синегнойная палочка и протей — карбенициллин (4—8 г/сут в/в инфузионно в 2—3 введения), пиперациллин или цефтазидим (в/м или в/в по 1 —2 г каждые 8— 12 ч) в сочетании с антисинегнойными аминогликозидами (тобрамицин, сизомицин 3—5 мг/(кг/сут) в 2—3 введения). При резистентных к пиперациллину и цефтазидиму штаммах используют имипенем по 0,5—0,75 г 2 раза/сут в/м с лидокаином в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными препаратами являются ципрофлоксацин (по 0,5—0,75 г 2 раза/сут per os или в/в инфузии по 0,2—0,4 г 2 раза/сут на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по 1—2 г в/м или в/в 3—4 раза/сут).
Стрептококковая пневмония — пенициллин, дозируемый пропорционально тяжести заболевания, вплоть до в/в введения огромных доз (30—50 млн ЕД/сут) препарата. При угрожающей жизни ситуации пенициллин (или ампициллин) необходимо сочетать с аминогликозидами. Можно также применять цефалоспорины 3-го поколения или имипенем. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, клиндамицин или ванкомицин.
|
|
|
Если эмпирически выбранный пенициллин дал хороший эффект при стафилококковой пневмонии, значит, патогенный штамм не продуцировал β-лактамазу. Альтернативными препаратами при пневмониях, вызванных стафилококками, продуцирующими β-лактамазу, могут быть клиндамицин, имипенем, β -лактамазоустойчивые цефалоспорины (мефоксин по 3—6 г/сут) или рифампицин — по 0,3 г 3 раза в сутки per os.
При угрозе или развитии абсцедирования проводят пассивную иммунизацию антистафилококковым γ-глобулином по 3—7 мл ежедневно в/м или в/в.
При пневмонии, вызванной хламидией, назначают доксициклин или тетрациклин per os в течение от 14 до 21 дней. Альтернативными
препаратами являются эритромицин по 500 мг 4 раза/сут, флюорохинолоны и азалиды.
При вирусных пневмониях назначают то же лечение, что и при острых респираторных вирусных заболеваниях (см.), которое дополняется антибиотикотерапией, вначале эмпирической, а впоследствии — в зависимости от характера выделенных из мокроты пациента возбудителей.
При неясной этиологии тяжелой пневмонии необходимо антибактериальное лечение препаратами, подавляющими максимальное количество видов микрофлоры из бактериального «пейзажа». Клиндамицин (далацин С) по 600 мг в/м 3—4 раза/сут (в сочетании с аминогликозидами) рекламируется как «золотой стандарт» для лечения пациентов с анаэробными и аэробными инфекциями, в частности бронхолегочными.
Коррекция антибактериальной терапии при ее неэффективности должна производиться не позднее 2-х сут лечения с учетом особенностей клинической картины и результатов бактериоскопии мокроты. Если проведенная коррекция ожидаемых результатов не принесла, то препараты, которые могут подействовать надежно, могут быть выбраны только после иммунофлюоресцентного исследования с антисыворотками мокроты, отделяемого из носа и получения результатов посева мокроты.
При неосложненном течении пневмонии введение антибиотиков прекращают на 3—4-й день после стойкой нормализации температуры тела. Исключением являются легионеллезные, микоплазменные и хламидийные пневмонии, при которых длительность лечения эффективно подействовавшим препаратом может быть продлена до 3 нед, если рассасывание инфильтрата течет замедленно.
|
|
|
В комплекс лечения пневмонии включают отхаркивающие (см. «Хронический бронхит») и бронхоспазмолитические (см. «Лечение ХОБЛ») препараты. Противокашлевые средства показаны только при мучительном надсадном или вызывающем боль кашле.
При инфекционно-токсическом шоке или ортостатической гипотензии, являющейся начальным признаком угрожающего шока, обязательно назначают глюкокортикостероидные гормоны — преднизолон по 60—120 мг/сут или гидрокортизон по 100—200 мг/сут в/в инфузионно в сочетании с гемодезом, реополиглюкином или полиионными смесями, ежедневно до купирования осложнения.
При острой дыхательной недостаточности показано введение ГКС в такой же или большей дозе, в сочетании с бронхоспазмолитическими препаратами и ингаляциями кислорода. Если лекарственная терапия достаточного эффекта не дала, то необходима вспомогательная ИВЛ.
Бактериальные пневмонии, как правило, сопровождаются выраженным синдромом ДВС крови. На высоте пневмонии, при развитии гиперфибриногенемии и тромбоцитопении потребления, особенно если у пациента при этом отмечается кровохарканье (на фоне выраженной гиперкоагуляции), показано назначение гепарина в дозе до 40 000 ЕД/сут или антиагрегантов. При пневмококковой пневмонии гепарин не только нивелирует гиперкоагуляцию, но и, что особенно важно, блокирует патогенное действие активированного комплексом «пневмококковый фосфохолин—СРБ» комплемента, который определяет основные особенности клинической картины пневмонии, напоминающей анафилактические реакции.
Гемостатическая терапия показана только при гриппозной пневмонии и при осложнении пневмонии острым желудочным кровотечением; в остальных случаях она может усугубить состояние пациента.
Суммируя изложенное выше, можно рекомендовать в качестве начальной эмпирической лекарственной терапии при тяжело протекающей, с гиперпирексией, острой легочной недостаточностью или инфекционно-токсическим шоком, до того не леченной антибиотиками первичной бытовой типичной пневмонии в/в инфузии дважды в сутки натриевой соли бензилпенициллина по 10—20 млн ЕД (после взятия крови для посева) в сочетании с ГКС (преднизолон 90—150 мг или другие препараты) и гепарином по 10 000 ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида. В промежутках между инфузиями можно вводить пенициллин и в/м, с учетом того, что экскреция пенициллина почками не превышает 3 млн ЕД/ч, т. е. после внутривенного введения 20 млн ЕД пенициллина его высокая концентрация в крови сохранится в течение 6—7 ч. Если в течение суток такое лечение не дало заметного эффекта, а вероятный возбудитель еще не известен, то необходимо активизировать лечение подключением второго антибиотика, выбор которого должен основываться на анализе клинической картины заболевания и результатов бактериоскопии мокроты, окрашенной по Граму. Если анализ не позволит предположить вероятную этиологию пневмонии, то целесообразно усилить лечение каким-либо антибиотиком из групп аминогликозидов (бруламицин, гентамицин и т. д.), или цефалоспоринов в максимально допустимой дозе, или, при очень тяжелом течении пневмонии, одной из комбинаций, рекомендованных выше для лечения пневмоний неясной этиологии.
|
|
|
При затяжном течении пневмоний может выявляться недостаточность факторов системного иммунитета и латентно протекающий синдром ДВС крови. Для ускорения репарации и активизации факторов иммунной и неиммунной защиты назначают метилурацил по 1 г 4 раза/сут в течение 2 нед. Показано назначение на короткий срок, на 5—7 дней, преднизолона в дозе 15—20 мг/сут или любых других ГКС, которые при кратковременном применении вызывают ускорение дифференциации нейтрофилов и не успевают подавить гуморальный иммунитет. Полезно также назначение стероидных анаболических гормонов. Латентный синдром ДВС крови уступает действию ацетилсалициловой кислоты (0,5 г/сут в течение 1-2 нед).
|
|
|
