Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
 МегаЛекции

Алгоритм 65 «Кровотечение в послеродовом периоде»




З А Г А Д

 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ   П Р И К А З
 

 

30.09.2010 № 1030

 

г. Минск г. Минск

Об утверждении клинического

протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министрества здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484

 

На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года и Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить клинический протокол оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению согласно приложению к настоящему приказу.

2. Руководителям государственных организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета обеспечить оказание скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению в соответствии с клиническим протоколом, утвержденным настоящим приказом.

3. Признать утратившим силу абзац двадцать первый пункта 1 и приложение 20 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра В.А.Ходжаева.

 

 

Министр В.И.Жарко

 


Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

30.09.2010 № 1030

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
оказания скорой (неотложной) медицинской помощи

взрослому населению

 

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Настоящий клинический протокол представлен в форме алгоритмов и предназначен для использования при оказании скорой (неотложной) медицинской помощи (далее – СНМП) взрослому населению на всей территории Республики Беларусь.

Скорая (неотложная) медицинская помощь – это форма медицинской помощи, оказываемая пациентам по жизненным показаниям при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, осуществляемая на догоспитальном этапе службой скорой (неотложной) медицинской помощи, работающей в порядке, установленном постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 октября 2009 г. № 110 «Об утверждении Инструкции о порядке организации деятельности службы скорой (неотложной) медицинской помощи» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2009 г., № 278, 8/21588).

Настоящий клинический протокол определяет базовый объём своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых при внезапном возникновении у пациента заболеваний, в том числе травм, отравлений и других неотложных состояний, а также при внезапном ухудшении состояния здоровья пациента с хроническими заболеваниями, угрожающими его жизни, при которых требуется срочное (неотложное) медицинское вмешательство.

Правильное тактическое решение, принимаемое при оказании СНМП на догоспитальном этапе, обеспечивает оказание пациенту оптимального объема медицинской помощи и транспортировку его в организацию здравоохранения в кратчайшие сроки, предупреждая, тем самым, развитие опасных для жизни осложнений.

Транспортировке в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, подлежат:

все пациенты с явными признаками угрожающих жизни состояний

и угрозой развития опасных для жизни осложнений;

при невозможности исключения патологических процессов и осложнений, требующих круглосуточного медицинского наблюдения и интенсивного лечения, диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях;

пациенты, представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим показаниям;

лица, внезапно заболевшие и (или) пострадавшие, находящиеся в общественных местах;

лица, повторно обратившиеся за скорой (неотложной) медицинской помощью в течение суток.

Пациенты, находящиеся в критических, неотложных состояниях, угрожающих жизни, транспортируются бригадами СНМП непосредственно в реанимационные отделения, минуя приемные отделения организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Транспортировке в травматологические пункты организаций здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подлежат травмированные пациенты с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний или прогнозе их развития, в случаях, не требующих проведения срочных диагностических и лечебных мероприятий в стационарных условиях.

СНМП лицам, содержащимся под стражей, оказывается в соответствии с пунктом 16 Инструкции о порядке оказания медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2004 г. № 4 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2004 г., № 27, 8/10548).

Передача пациента бригадой СНМП в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, подтверждается подписью дежурного врача (фельдшера, медицинской сестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП (форма № 110/у-09), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.08.2009 № 790 «Об утверждении форм первичной медицинской документации службы скорой (неотложной) медицинской помощи», с указанием даты и времени приема пациента, заверенной штампом приемного отделения соответствующего учреждения здравоохранения.

При отказе пациента от медицинского вмешательства или от транспортировки в необходимое учреждение здравоохранение ему либо

сопровождающим его лицам (супругу(е), при его(ее) отсутствии – близким родственникам, а если это касается ребенка, то родителям, опекунам, попечителям), медицинским работником службы СНМП в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства, а также от его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения оформляется записью в карте вызова с указанием возможных последствий и подписывается пациентом либо лицами, указанными выше, а также медицинским работником.

В случае, если пациента не удалось убедить в необходимости его транспортировки в соответствующее учреждение здравоохранения для лечения в стационарных условиях, врач (фельдшер, выезжающий самостоятельно) СНМП обязан:

при критических, угрожающих жизни состояниях пациента, связанных с тяжелой травмой, обусловленных острой кровопотерей, отравлением, острым психозом, иных критических состояниях, обусловленных заболеванием, известить руководителя смен оперативного отдела или представителя администрации станции (отделения) СНМП для привлечения им сотрудников органов внутренних дел при осуществлении транспортировки или решения вопроса о необходимости повторного выезда к пациенту;

безотлагательно в рабочее время передать информацию в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по месту жительства (месту пребывания) пациента о необходимости его активного посещения врачом-терапевтом (при необходимости врачом-специалистом).

 

 

ГЛАВА 2

ПЕРЕЧЕНЬ АЛГОРИТМОВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

 

Выполнить углубленный осмотр пациента: 1) оценка основных витальных функций, осмотр «с головы до пят»; 2) сбор анамнестических сведений: - перенесенные заболевания; - осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний); - аллергоанамнез; - принятые лекарственные средства; - наблюдение врача.
Алгоритм 1 «Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи»

Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи.
Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям): 1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД; 2) ЭКГ-мониторирование по показаниям; 3) оксигенотерапия (под контролем SpO2); 4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией; 5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с соответствующим имеющейся патологии положением пациента.
Примечание. Соблюдать следующие принципы. 1. Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения. 2. Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид. 3. Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной психотерапии для успокоения больного.
Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»). Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям).
Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента
Информировать отдел госпита­лизации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в стационар).


Убедитесь в безопасности для себя и пациента!
Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация»
Проверить проходимость дыхательных путей
Есть
Провести очистку дыхательных путей: удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи и др. При подозрении на травму головы и шеи осуществить шинирование шейной шиной соответствующего размера. Обязательно!
Нарушения функции дыха-ния: выраженная гипоксия (SpO2 менее 90%), апноэ, диспноэ с цианозом кожи и слизистых, после аспирации, сознание по шкале Глазго менее 8 баллов. Исключить пневмоторакс!
Линейная бригада СМП: установить воздуховод (при возможности – интубация трахеи), ингаляция воздушно-кислородной смесью, положение на боку при транспортировке (при отсутствии противопоказаний). Специализированная бригада СМП: указанное выше + мониторирование SpO2, аппаратная ИВЛ.
Нарушения функции кровообращения: наличие пульса на периферических и центральных артериях
Алгоритм 26 «Обструкция дыхательных путей инородным телом»
Уточнить наличие признаков клинической смерти (реакция зрачков на свет, отсутствие сознания, самостоятельного дыхания).
Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»
Признаки гиповолемического шока: 1) холодная, бледная, влажная кожа; 2) САД менее 90 мм рт. ст.; 3) ЧСС более 100 в 1 мин; 4) нарушение сознания (менее 12 баллов).
Травмы различной локализации
Углубленное обследование пациента (ЭКГ, измерение гликемии и другое по показаниям).
Установление предварительного диагноза, оказание медицинской помощи по соответствующему алгоритму.
Обезболивание. Шинирование и транспортировка в соответствии с локализацией травмы. При ДТП обязательна иммобилизация на жестких носилках или на рентгеннегативном щите!
Нет
Да
Нет эффекта
Да
Нет
Нет
Нет
Да
Да
Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»

Клинические признаки: - цианоз кожных покровов; - частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин; - SpО2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом.
Катетеризация периферической (при необходимости центральной) вены. ЭКГ-мониторинг. Оценка АД. Аускультация лёгких.
Перевод пациента на ИВЛ (ВИВЛ) с 50% О2 и доставка в стационар с постоянным контролем витальных функций (минуя приемное отделение, передача в ОИТАР)
Углублённый анализ ЭКГ в 12 отведениях
Лечение аритмий по соответству­ющим алгоритмам
При возможности установления причины
Алгоритм 77 «Респираторная поддержка»
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»

Нет
Да
Нет
Да
Констатирована клиническая смерть. Смерть наступила в присутствии бригады?
Нанести прекардиальный удар. Восстановилось дыхание и сердечная деятельность?
Да
Нет
Восстановить проходимость дыхательных путей: тройной приём Сафара, установка воздуховода (интубационная трубка, ларингиальная маска, пищеводно-трахеальный обтуратор), ИВЛ мешком Амбу.
Восстановилась сердечная деятельность?
Закрытый массаж сердца по общепринятой схеме.
Венозный доступ с внутривенной (далее – в/в) инфузионной терапией 0,9% раствора натрия хлорида.
Визуализировать сердечный ритм через монитор с электродов дефибриллятора, или через ЭКГ-аппарат, после установки ЭКГ-электродов
Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульсации на крупных артериях.
Наличие электрической активности на ЭКГ без пульсации на крупных артериях (электромеханическая диссоциация).
Асистолия
Восстанов­ле-ние ритма
Алгоритм 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой сердечной недостаточностью»
Алгоритм 8 «Электромеханическая диссо­циация (нарушение насосной функции при сохранении электрической активности)»
Доставка в стационар (ОИТАР)
Алгоритм 7 «Асистолия»
ИВЛ
Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация»


Внутривенно быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов не менее 800 мл за 10 мин (при неопределяемом уровне САД в 2 вены и более) под контролем САД (не менеее 90 мм рт. ст.). Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%). При необходимости: - обезболивание (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина, 1-2 мл 5% раствора трамадола); - глюкокортикостероиды: преднизолон 120-300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела.
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»
Провести обследование Клинические признаки: - холодная, бледная, влажная кожа; - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7.
Положение пациента в положении лёжа с приподнятым ножным концом носилок. Доставка под контролем жизненно важных функций (АД, ЧДД, ЧСС, SpO2) в ближайший стационар. Передача в ОИТАР, минуя приемное отделение.
При кровотечении – временная остановка кровотечения. Обеспечить внутривенный доступ через периферический катетер наибольшего диаметра.
Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст.?
Да
Нет
При кровопотере продолжить в/в инфузию коллоидными растворами (10% раствор гидроксиэтил-крахмала, декстран) 400-800 мл.
Продолжить в/в капельное введение кристаллоидных растворов.
При отсутствии эффекта – в/в капельно допамин 200 мг.
При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности: - частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин; - цианоз кожных покровов.
Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»

При рефрактерной ФЖ/ЖТ – антиаритмические средства в/в: амиодарон 5 % раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно), или лидокаин 2 % раствор 4-6 мл, или прокаинамид 10 % раствор 10 мл.
Достигнут определенный эффект
Алгоритм 8 «Электро-механическая диссоциация»
Алгоритм 7 «Асистолия»
При стабилизации ритма – алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка»
При отсутствии электрической активности – алгоритм 7 «Асистолия»
Дефибрилляция разрядом 360 Дж после каждого введения лекарственных средств или 200 Дж бифазным дефибриллятором. Соблюдать последовательность «разряд – лекарство – разряд - лекарство».
Дефибрилляция разрядом 360 Дж (иногда несколько раз подряд, особенно если не начато введение лекарственных средств) или 200 Дж бифазным дефибриллятором.
Алгоритм 9 «Постреани-мационная поддержка»
Основные реанимационные мероприятия – см. алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация». Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска). Венозный доступ (0,9 % раствор натрия хлорида, ацесоль).
Асистолия
Появился пульс
Электро-механическая диссоциация
Рефрактерная или рецидивирующая ФЖ/ЖТ
При ФЖ/ЖТ - дефибриляция 200 Дж, затем 300, 360 Дж или 120 Дж, затем 150, 200 Дж бифазным дефибриллятором
Осуществлять основные реанимационные мероприятия: алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация». До регистрации ЭКГ (в том числе с электродов дефибриллятора) продолжать основные реанимационные мероприятия.
Алгоритм 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой сердечной недостаточностью»

Алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка», устранение вновь выявленных причин
Появление эффективного ритма
Асистолия
Констатация био­логической смерти при неэффектив­ности СЛР
Искать устранимую причину и попытаться её купировать: - гипоксия (оксигенотерапия под контролем SpO2); - ацидоз (алкогольное отравление тяжелое, длительная СЛР более 20 мин) – 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл; - передозировка лекарственных средств (при уточнении введение имеющихся антидотов); - гипотермия (согревание теплыми инфузионными растворами в/в, внешнее обогревание).
Алгоритм 6 «Фибрилляция желу­дочков, желудочковая тахикардия с острой сердечной недостаточ­ностью»
Электрическая активность (фибрилляция)
Достигнутый эффект
Атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в струйно (но не более 3-х раз), чередовать с эпинефрином 1 мг (1 мл 0,18% раствора) в/в струйно быстро каждые 3-5 минут. Повторная запись ЭКГ.
Наружная ЭКС с одновременным введением лекарств (при наличии соответствующего оборудования)
Осуществлять основные реанимационные мероприятия (ИВЛ мешком Амбу, закрытый массаж сердца). Интубация трахеи (комбитюб, ларингиальная маска). Венозный доступ. ЭКГ (подтвердить отсутствие электрической активности не менее чем в двух отведениях).
Алгоритм 7 «Асистолия»

При появлении электрической активности (фиб­рилляции) действовать по алгоритму 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с острой сердечной недостаточностью»
При отсутствии электрической активности (асистолии) – действовать по алгоритму 7 «Асистолия»
При ЧСС менее 50 в минуту атропин 1 мг (1 мл 0,1 % раствора) в/в струйно. Повторять каждые 3-5 минут, но не более 3 раз.
Эпинефрин 1 мг (1мл 0,18 % раствора) в\в струйно или 3 мг (3 мл 0,18 % раствора) эндо-трахеально струйно быстро каждые 3-5 минут
Основные реанимационные мероприятия. Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска). Венозный доступ (инфузионные растворы). Попытка найти причину ЭМД: - гиповолемия; - гипоксия; - тампонада сердца; - напряжённый пневмоторакс; - передозировка лекарственных средств; - механическая обструкция ВДП; - ТЭЛА; - гипотермия; - гипо- или гипергликемия; - ацидоз; - обширный ИМ с кардиогенным шоком.  
Алгоритм 8 «Электромеханическая диссоциация (нарушение насосной функции при сохранении электрической активности)»

Глюкоза 40 мл 40% раствора в/в струйно
Появилась самостоятельная пульсация на крупных артериях
Да
Появилось самостоятельное дыхание?
Доставка в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение
Нет
Да
Контроль уровня глюкозы Гипогликемия?
Лечение аритмий по соответсвующим алгоритмам
Нет
Да
Выраженные нарушения ритма?
Седативная терапия в/в: оксибутират натрия 10 мл 20% раствора; или диазепам 2 мл 0,5% раствора; или фентанил 2 мл 0,005% раствора; или морфин 1 мл 1% раствора.
Нет
Да
Систолическое АД выше 90 мм рт. ст.?
Продолжать респираторную под­держку: ИВЛ с 50% О2 в режиме нормовентиляции.
Нет
Продолжить в/в инфузионную терапию допамином (200-400 мг) в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость контролируется по АД
Продолжить в/в инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 10-12 капель в минуту.
Продолжать респираторную поддержку: ВИВЛ с 50% О2 в режиме нормовентиляции.
Алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка»


Нестабильное
Стабильное
Доставка в ОИТАР стационара
Оценка эффекта
Оценка эффекта
Оценка проводимой терапии. Контроль ЭКГ, пульса и АД.
В/в прокаинамид 5-10 мл 10 % раствора в 0,9% растворе натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно в одном шприце с 0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или 2-4 мл 0,25% раствора верапамила).
При восстановлении ритма и стабильной гемодинамики амбулаторное лечение
При отсутствии эффекта экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания
Вагусные пробы
Срочная кардиоверсия, в/в седация диазепамом 0,5 % - 4-6 мл. Кардиоверсия 50-100-200-300-360 Дж.
Венозный доступ (инфузионные растворы натрия хлорида 0,9 %, ацесоль)
Гипертензия, застой в малом круге кровообращения, сердечная недостаточность, ИМ, диспноэ, угнетение сознания
Состояние пациента
Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ
Есть
Нет
Нет
Есть
Алгоритм 10 «Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS»

Анамнез, осмотр, установка периферического катера (контроль вены), контроль АД, ритма, ЭКГ, пульсоксиметрия
Состояние нестабильное: гипотензия, сердечная недостаточность, ОКС, диспноэ, острое расстройство психики
Нет
Да
Экстренная кардиоверсия, в/в седация (диазепам 0,5 % - 4-6 мл), 50-100-200-300-360 Дж
Амиодарон 5 % – 6 мл в/в болюсно, можно повторно 3 мл через 15 минут при отсутствии эффекта
Нет эффекта
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно в одном шприце с 1% раствором фенилэфрина 0,1-0,3-0,5мл) в/в
Ритм восстановлен
Состояние пациента
Есть
Нет
Оценка эффекта
При отсутствии эффекта экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания
Нестабильное
Стабильное
Врачебная общепрофильная, педиатрическая, фельдшерская бригада скорой помощи
Реанимационная, бригада интенсивной терапии
Алгоритм 11«Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS»


Частая или политопная в острейшей фазе ИМ
Частые групповые экстрасистолы гемодинамически значимые или субъективно плохо переносимые
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
Лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% – 4-6 мл в/в
Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ
При сохраняющейся экстрасистолии во время транспортировки лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% – 4-6 мл в\в капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида
Хроническое течение заболевания
Признаки кардиогенного шока: - нарушение сознания; - бледность и влажность кожных покровов; - акроцианоз; - тахикардия; - олигурия; - холодные конечности.
Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»
При отсутствии эффекта от медицинской помощи доставка в стационар по профилю основного заболевания
Лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% – 4-6 мл в/в
Алгоритм 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная)»

Обеспечить проходимость дыхательных путей. Контроль за дыханием, гемодинамикой. Анамнез, осмотр, венозный доступ, ингаляция кислорода, контроль АД, ЧСС, ритма, мониторирование ЭКГ. Горизонтальное положение пациента с приподнятым ножным концом.
Состояние нестабильное: гипотензия, острая сердечная недостаточность, ОКС, острое расстройство психики.
Да
Нет
Атропин 1 мг (0,1% - 1 мл) в/в, при необходимости через 5 минут повторное введение, но не более 3 раз
Временная электрокардиостимуляция (при наличии соответствующего оборудования)
Доставка в стационар по профилю основного заболевания
Алгоритм 13 «Брадиаритмии
(синусовая брадикардия, AV-блокада II степени, полная AV-блокада, синдром слабости синусового узла)»


Повторный пароксизм длительностью менее 24 часов
Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)
Доставка в стационар по профилю заболевания
1 мл – 0,025% раст­вора дигоксина в 20 мл 0,9% раство­ра натрия хлорида в/в струйно
Электроимпульсная терапия дефибрил­лятором с функ­цией кардиоверсии (син­хронизация) с предварите­льной в/в премедика­цией диа­зепамом 0,5% – 2–4 мл, мор­фином 1% – 1 мл (триме­перидин 2%-1 мл) с оксигенотерапией 100% кислородом
Гемодинамика нестабильная
Гемодинамика стабильная
Рекомендовать дообследов­ание и лечение в поликлинике по месту жительства
ЧСС более 120 уд/мин
Гемодинамика стабильная
Впервые выявленный па-роксизм и повторный дли-тельностью более 24 часов
Пароксизм
Постоянная форма и повторный пароксизм длительностью более 48 часов
Мерцательная аритмия – ЭКГ
Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно в одном шприце с 1% раствором фенилэфрина 0,1-0,3-0,5мл) или в/в верапамил 2-4 мл 0,25% раствора при наличии медицинского документа об эффективности последнего препарата
Примечание. Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе: - впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии; - длительность пароксизма мерцания предсердий более суток; - доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по данным эхокардиографии); - наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе; - развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений; - декомпенсация тиреотоксикоза.
Алгоритм 14 «Пароксизмальная мерцательная аритмия»

Да
Нет
Характер ангинозного приступа, анамнез заболевания
Ангинозный приступ
Аналогичные приступы возникали ранее при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на этаж), купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут), нет постоянных болевых ощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется отрицательная динамика переносимости физических нагрузок. Изучение медицинской документации.
Нет
Провести дифференциальную диагностику с: - расслаивающей аневризмой аорты; - ТЭЛА; - миокардитом; - внебольничной пневмонией; - плевритом; - спонтанным пневмотораксом.
Нитроглицерин 0,5 мг под язык (под контролем АД), ацетилсалицловая кислота 0,25 разжевать и рассосать во рту
Нет эффекта
Купирован
ЭКГ-диагностика (дистанционная консультация)
Да
Подъем сег­мента ST, остро возник­шая ПБЛНПГ
Депрессия ST, отри­цательный зубец Т и (или) появление па­тологического зубца Q
Норма или отсутствие отрицательной динамики
Острый коронарный синдром
Обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100%. Установка периферического катетера, при необходимости – двух.
1) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достижения эффекта или появления побочных эффектов – гипотензии, рвоты, угнетения дыхания → налоксон 0,5 мл 0,5% раствора). 2) нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно от 5 до 20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).
Да
Нет
Симптомати­ческое лечение: обезболивание в/в (метамизол 2-3 мл 50% раствора с 1 мл 1% раство­ра дифенгидрами­на; кеторол 1 мл).
Рекомендовать дообследование в поликлинике по месту жи­тельства
Тактика в зави­симости от выяв­ленной патологии
Возможный крупноочаговый инфаркт миокарда
Возможный мелкоочаговый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия
Оценить противопоказания к ТЛТ: - внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней); - ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течение года); - острая хирургическая патология; - аневризмы сосудов; - патология свертывающей системы крови; - прием антикоагулянтов; - постреанимационный период; - повторное введении стрептокиназы (до 2 лет); - терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний; - АД больше 180/100 мм рт. ст.
Гепарин в/в болюсом 4 000-5 000 МЕ на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или высокомолекулярные гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно)
При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)
Стрептокиназа (альтеплаза, тенектеплаза) в/в капель­но в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введе­ние 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены
Алгоритм 15 «Острый коронарный синдром»


Клинические признаки: - нарушение сознания; - бледность и влажность кожных покровов; - акроцианоз; - тахикардия; - олигурия; - холодные конечности.
Уточнить причину: - острый инфаркт миокарда; - миокардит; - аритмии; - токсические поражения миокарда; - тромб в предсердиях; - опухоли сердца.
Неотложная помощь: - уложить больного с приподнятыми ногами; - оксигенотерапия 100% кислородом; респираторная поддержка; - обязательная установка катетера в периферическую и (или) в центральную (при необходимости) вену; - ЭКГ мониторинг; - ввести 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы; - ввести допамин 200 мг в/в капельно, увеличивая скорость введения с 10 капель в минуту до достижения минимально возможного уровня САД (не
Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...