Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой. Припасовка и фиксация готового протеза.

Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой – ответственный момент, так как на окончательном этапе (т.е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств на этих конструкциях протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно убедившись в точном соответствии опорных коронок тканям протезного поля. Важно также исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на слизистую оболочку альвеолярного гребня.

При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма не всегда оправданна.

Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные, с примесью сегментоядерных лейкоцитов, инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации. Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других – напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу. Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта.

В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения. Единичные или множественные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения.

Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплотном прилегании тела протеза к слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в зависимости от длительности воздействия протеза на десну при плотном прилегании его промежуточной части к подлежащей слизистой оболочке воспалительно-дистрофические изменения нарастают и приводят к развитию в десне эрозийно-язвенных элементов, а порой и появлению в ней декубитальных язв. В подлежащей костной ткани активны процессы резорбции. Они протекают по типу как гладкого рассасывания костного вещества, так и лакунарной резорбции. Типична для наблюдений этой группы и диффузная рарефикация костного вещества.

Таким образом, чрезмерное давление промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза при плотном его прилегании к тканям протезного поля оказывается неадекватным не только для эпителиального пласта, но и более глубоких структур слизистой оболочки десны, а также подлежащих костных структур. Длительное сдавление тканей вызывает в них нарушение кровообращения, что приводит к развитию воспалительно-дистрофических, некробиотических и некротических изменений в структурных элементах протезного поля в участках наибольшего давления.

Подобная динамика патологических изменений, видимо, наблюдается и при применении всех остальных видах несъемных мостовидных протезов, когда со стороны промежуточной части происходит компрессия подлежащих тканей протезного поля.

При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать ее форму в каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области жевательных зубов промежуточная часть полностью седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов должна быть промывной.

При применении металлокерамических мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после укрепления на цемент.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой для определения соотношения промежуточной части мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки следует использовать в качестве индикатора силиконовые массы с хорошей текучестью. При отсутствии специальных материалов возможно применение корригирующих масс, используемых в качестве второго слоя при получении двухслойного оттиска (сиэласт 03, сиэласт 05, сиэласт 69, ксантопрен и др.). Для этой цели подготовленную массу наносят на промежуточную часть мостовидного протеза, который затем плотно устанавливают на опорных зубах. После схватывания массы протез выводят из полости рта и осматривают. Если на теле протеза имеются участки компрессии, то масса на этих участках будет выдавлена. Такие участки иссекают с помощью различных алмазных головок и проводят повторный контроль вышеуказанным способом. Делают это до тех пор, пока промежуточная часть мостовидного протеза не будет оказывать компрессию по всей площади соприкосновения с подлежащей слизистой оболочкой альвеолярного отростка.

После определения межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза с антагонистами и коррекции промежуточной части (в том случае, если это мостовидный протез) изучают форму и эстетические параметры всей конструкции и каждой единицы в отдельности. При необходимости проводят коррекцию фарфорового покрытия путем иссечения некоторых участков. В отдельных случаях, напротив, проводят повторный коррекционный обжиг путем нанесения дополнительных фарфоровых масс.

Завершается этап припасовки цельнолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой осмотром его вместе с зубным техником и учетом пожеланий пациента.

При припасовке цельнолитого каркаса с пластмассовой облицовкой уточняют те же моменты, что и при припасовке металлокерамического протеза.

Последний клинический этап (припасовка и фиксация протеза на цемент) заключается в контроле фарфорового покрытия, определении соответствия цвета заданному и фиксации металлокерамического протеза на временный цемент.

Фиксация цельнолитого несъемного протеза (особенно металлокерамического) на временный цемент позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их, не нарушая целостности металлического каркаса (ранние отколы облицовки, выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а в некоторых случаях и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита, выявление зон повышенного давления на подлежащую слизистую телом мостовидного протеза и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 мес., а в отдельных случаях (у пациентов, которым проводилась предварительная ортопедическая или ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы) до 3 мес.

Хорошо зарекомендовал себя для временной фиксации цельнолитых несъемных протезов оттискный материал Репин (Словакия). При осмотре тканей протезного поля необходимо убедиться в том, что они не имеют признаков патологии.

Фиксацию цельнолитого несъемного протеза на постоянный цемент проводят традиционным способом, соблюдая известные правила.

Все пациенты с металлокерамическими протезами должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.

На этапах диспансерного наблюдения нужно внимательно осмотреть металлокерамический протез и изучить ткани протезного поля с применением рентгенологического и функционального (реопародонтография) методов исследования.

Реопародонтографическое изучение сосудистой системы пародонта при применении металлокерамических протезов показало, что у пациентов с интактным пародонтом отклонений от нормы не наблюдается. У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести установлены различия в конфигурациях реопародонтограмм и соответственно их цифровых показателей. Мнение некоторых авторов, считающих применение металлокерамики противопоказанным у пациентов с пародонтитом, является необоснованным. Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов у пациентов с тяжелой степенью пародонтита. У пациентов с легкой и средней степенью пародонтита при правильном планировании и конструировании (после соответствующей подготовки зубочелюстной системы) металлокерамические протезы можно с успехом применять. Напротив, после соответствующей подготовки и комплексного лечения с применением металлокерамических протезов улучшается регионарное кровообращение. Цифровые показатели реопародонтограмм, сделанные через различные сроки после укрепления протезов, хотя и не показывают норму, но приближаются к ней. Улучшение кровообращения в пародонте связано с равномерным распределением нагрузки в зубочелюстной системе (особенно у пациентов с дефектами зубных рядов) и созданием анатомически нормальных окклюзионных контактов на металлокерамических конструкциях.