 |
Врожденные пороки сердца. Перевязка открытого артериального протока. Операции при коарктации аорты. Рис. 9 Операция закрытия артериального протока
|
|
|
|
Врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца, составляющие в настоящее время важнейший раздел хирургии сердца, могут выражаться в дефектах развития, как самого сердца, так и магистральных сосудов; они могут быть и комбинированными, когда пороки сердца сочетаются с дефектами развития крупных сосудов. К первой группе пороков относится, например, незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение овального отверстия в перегородке между предсердиями, обычно закрывающегося на 5-7-м месяце внеутробной жизни. Ко второй группе пороков относится незаращение боталлова протока, соединяющего легочную артерию с дугой аорты, сужение (коарктация) аорты, сужение легочной артерии и пр. В качестве примера третьей группы пороков (комбинированных) можно привести так называемую тетраду Фалло («синий порок»), которая составляется из морфологических и функциональных признаков: незаращение межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, отхождение аорты от обоих желудочков и гипертрофия их.
Перевязка открытого артериального протока
Первые попытки перевязки артериального протока (рис. 9) сделаны Стрейдсом и Гроссом в 1937 г. Существует два типа вмешательств на этом пороке:
ü с пересечением и ушиванием протока;
ü с введением в проток закупоривающей просвет пробки.
Операция показана обычно в возрасте от 3 до 15 лет.
Техника. Производят левостороннюю торакотомию по четвёртому межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.
|
|
|
Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого используют специальные катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны лёгочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несёт закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивают из лёгочного ствола другим катетером (венозным) и прочно фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.
Операции при коарктации аорты
Первые успешные операции при коарктации аорты были выполнены Крэфордом (1944), а у нас в стране Е. Н. Мешалкиным (1955).
Показание. Недостаточность кровообращения.
Техника. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию по четвёртому межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками.
Рис. 9 Операция закрытия артериального протока
а – рассечение плевры над аортой, б – выделен возвратный нерв (взят на держалку), аорта обойдена и взята на полоски, выделяется артериальный проток, в – перекрытие протока зажимами и рассечение между ними, г – зашиваниие культи протока. (Из: Бакулев А. Н., Мешалкин Е. Н. Врождённые пороки сердца. – М., 1955. )
Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку). У лёгочной артерии культю протока прошивают.
Выделение аорты — один из основных этапов вмешательства, его нужно проводить тщательно и осторожно для предупреждения ранения межрёберных артерий и часто отходящих от задней поверхности аорты выше коарктации аномальных веточек и бронхиальных артерий. Выше и ниже коарктации аорту пережимают зажимами Крэфорда. Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации — резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.
|
|
|
Взрослым при формировании анастомоза атравматичной иглой накладывают непрерывный шов. У детей необходимо учитывать увеличение анастомоза в связи с их ростом. В связи с этим при формировании передней стенки или всего анастомоза используют отдельные узловые или П-образные швы. При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами (оба анастомоза сшивают непрерывным швом, так как диаметр аорты на участке протезирования с возрастом не меняется).
При шунтировании аорты её соединяют пересечённой левой подключичной артерией или синтетическим сосудистым протезом дистальнее и проксимальнее места коарктации.
Осложнения. Наиболее тяжёлое осложнение при коррекции коарктации аорты — кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Форма, структура поверхности, варианты строения, размеры сердца.
2. Положение, скелетотопия, синтопия, проекция отверстий.
3. Фиксирующий аппарат сердца и перикарда.
4. Полости сердца, клапаны, стенки.
5. Проводящая система сердца.
6. Кровоснабжение иннервация сердца.
7. Топография перикарда, кровоснабжение, иннервация, лимфооток.
8. Техника пункции перикарда.
9. Ушивание ран сердца.
Практическая часть занятия:
1. Определение границ сердца и перикарда.
2. Определение проекции и точек аускультации клапанов сердца.
|
|
|
