 |
Документация приемного отделения
|
|
|
|
ТЕМА 1. ПРИЕМ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР
1. План:
1. Устройство и функции приемного отделения стационара.
2. Документация приемного отделения.
3. Пути госпитализации пациентов в стационар.
4. Дезинфекционные мероприятия педикулоцидными препаратами при педикулезе в соответствии с нормативными документами(Приказ МЗ РФ № 342 от 26.11.1998 "Об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом").
5. Виды санитарной обработки пациентов: полная, частичная.
Устройство приемного отделения
1. Зал ожидания – для пациентов, их сопровождающих. Здесь должно быть достаточное количество стульев, кресел, телефон справочной службы больницы.
2. Кабинет дежурной медсестры – здесь производится регистрация поступающих пациентов, оформление необходимой документации.
3. Смотровые кабинеты – для осмотра пациентов врачами (терапевт, хирург, гинеколог).
4. Процедурный кабинет.
5. Перевязочная, малая операционная.
6. Санпропускник – для санитарной обработки пациентов (ванна, комната для переодевания).
7. Изолятор с отдельным санузлом – для пациентов с неясным диагнозом.
8. Рентгенкабинет.
9. Лаборатория.
10. Санузел.
Функции приемного отделения
1. Прием и регистрация пациентов.
2. Осмотр, первичное обследование пациентов, предварительный диагноз (т.н. «диагноз приемного отделения»).
3. Оказание квалифицированной медицинской помощи.
4. Санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших пациентов.
5. Транспортировка пациентов в лечебные отделения больницы.
Документация приемного отделения
Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное учреждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в «Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации» (форма № 001/у): фамилия, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен.
|
|
|
Кроме регистрации пациента«Журнал учета приема больных», сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у). На нем записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», регистрируют данные страхового полиса, паспортные данные (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать контактные телефоны пациента или его ближайших родственников.
В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский процесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).
Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности сестры приемного отделения.
Медицинскую карту стационарного больного с вложенными в нее направлением на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом сестра передает врачу.
Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, сестра приемного отделения обязана оказать пациенту первичную доврачебную помощь в пределах своей компетентности (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т.п.). Оказывая помощь, она должна послать кого-нибудь за врачом.
|
|
|
Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья. Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, сестра принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой – у пациента. Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».
Если человека доставили в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, сестра приемного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной помощи и заполнения необходимой документации, обязана позвонить в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительный возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.
При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).
Если пациент доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение.
Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делают запись в «Журнале отказов от госпитализации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приема больных» - № 001/у).
|
|
|
Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).
По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Алфавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления в отделение, куда направлен пациент.
После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога и т.д.). Вызов лаборанта, а также специалистов для уточнения диагноза – это же входит в обязанности сестры центрального приемного отделения.
После регистрации пациент направляется в смотровой кабинет для осмотра врачом и постановки диагноза. Если диагноз не ясен, врач может назначить дополнительные исследования (лабораторные, эндоскопические, УЗИ) или консультацию узкого специалиста. Дежурный врач решает, в какое отделение должен быть направлен пациент. Если диагноз остается неясным, пациента после санитарной обработки помещают в диагностическую палату приемного отделения, где обследуют, наблюдают, диагностируют, а затем направляют в соответствующее отделение. Пациенту, не нуждающемуся в стационарном лечении, оказывают помощь, направляют на лечение в поликлинику по месту жительства. Результаты осмотра, обследования, назначения врача, а также характер санитарной обработки и вида транспортировки пациента вписываются врачом в историю болезни пациента. После осмотра пациента врачом и оценки его состояния он переводится в другое помещение, где проводится санитарная обработка пациента: осмотр волосистой части головы на педикулез, кожи «на наличие гнойничковой сыпи, верхних и нижних конечностей на наличие грибковых заболеваний». Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, наименование или номер отделения.
|
|
|
